РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ У ДЕТЕЙ:
КОРРЕКЦИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Р.А. Рахматова, Д.Н. Эшов, Дж.Б. Хомидов, Э.Р. Саидов
Государственное учреждение «Республиканский научно-клинический центр
педиатрии и детской хирургии»

    Актуальность работы. Острый перитонит в настоящее время по-прежнему представляет серьезную хирургическую проблему. Разлитой перитонит по тяжести течения и послеоперационной летальности занимает лидирующее положение среди острых хирургических заболеваний и травм живота [1, 4]. Наиболее частой (до 39%) причиной перитонита является острый аппендицит [2]. У детей старшего возраста частота перитонита при остром аппендиците составляет 6-9,5%, в младшей возрастной группе - 50-52% [1]. Сохраняется возможность гибели ребенка (0,7-23% в зависимости от возраста) и достаточно высокий (до 30%) риск развития послеоперационных осложнений (2.5). При развитии септического состояния и токсического шока летальность возрастает до 30% [1].
Основной причиной смерти больных является прогрессирующая полиорганная недостаточность.

       Одним из главных факторов, способствующих неблагоприятным исходам у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями, является сниженная иммунологическая реактивность, особенно у детей на фоне физиологической относительной незрелости иммунной системы [4, 7], когда ответная реакция организма на любое стрессовое воздействие протекает извращенно по типу гипо- или гиперергии.

          При перитоните имеется и прогрессирует по мере нарастания эндогенной интоксикации приобретенный иммунодефицит, преимущественно Т-звена иммунитета [3, 6]. Кроме того, имеется дефицит нейтрофильного фагоцитоза (фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса), более выраженный при разлитом перитоните [4].

         В последнее время большое значение уделяется проблемам местного иммунитета, хотя местный иммунитет и является неразрывной н соподчиненной частью общего иммунитета», тем не менее обладает достаточной функциональной автономностью [2, 6].

         Остаются неизвестными взаимосвязи аппендикулярного перитонита и системы эритроцитарных антигенов крови, которые могли бы стать генетическими маркерами тенденций заболевания в сторону выздоровления или прогредиентного течения, а также иммунологической реактивности пациентов в зависимости от групп крови [4, 5].

         В связи с этим остается актуальным изучение роли наследственного фактора в этиологии и патогенезе аппендикулярного перитонита у детей для углубления знаний о существующих механизмах патогенеза данного заболевания, для изучения иммунологической реактивности организма при аппендикулярном перитоните, для совершенствования диагностики и лечения, а также разработки эффективных мер профилактики [3, 5]. Тяжесть течения и исход заболевания зависят от многих факторов: сроков поступления, сопутствующей патологии, возраста детей. Важное место занимает иммунный статус организма в послеоперационном периоде.

           Цель исследования. Установление взаимосвязей между клиническим течением и динамикой иммуно-лабораторных показателей у детей с перитонитом.

           Материал и методы исследования. Исследование некоторых показателей иммунной системы, а также ряд тестов неспецифического иммунитета у 65 больных детей с разлитым гнойным перитонитом, в возрасте от 0 до 14 лет перенесших операции на органах брюшной полости. Перитонит развился после аппендэктомии [34], врожденной непроходимости кишечника [11], абсцесса брюшной полости [9], спаечной кишечной
непроходимости [5], травмы органов брюшной полости [6].
        При определении типов антител использовали методики, описанные в ряде работ [1, 2].
        IgA, IgM и IgG определяли методом радиальной диффузии. Т-лимфоциты в тесте розетке образования с эритроцитами барана. В лимфоциты по способности связывать комплемент. Также проводились клинико-лабораторные обследования (анализ крови, биохимические исследования, электролиты, коагулограмма). Обследование проводилось в момент поступления, на 3, 7 сутки и в период выписки из стационара.

     Всем больным в послеоперационном периоде проводилась комплексная инфузионная терапия, включая увлажненный кислород, антибактериальная терапия в зависимости от чувствительности, переливание белковых препаратов, дезинтоксикационная терапия, применение иммуннопротекторов (виферон, иммунал), антигистаминные препараты, токоферола ацетат, также метаболиты.

         Большое внимание уделялось послеоперационной анальгезии, методом продленной перидуральной анальгезии (лидокаин и фентанил).
         Анестезиологическое обеспечение проводилось в зависимости от тяжести состояния больного, степени эндогенной интоксикации, предоперационной подготовки. Всем больным проводился эндотрахеальный комбинированный наркоз (ПА+фентанил, ПА+ГОМК, ПА+кетамин).

         Результаты исследования. Перед операцией содержание общего белка в крови больных с перитонитом было снижено (59,1+_0,11 г/л) и оставалось в снижении в течение 3-5 дней после операции (54+_0,14г/л), после проведенной коррекции имеющихся нарушений. 7-8 сутки после операции при благоприятном течении болезни, снижении эндогенной интоксикации, содержание общего белка в крови больных повысилось у 56
больных и в конце лечения (17-36-е сутки) приблизилось к нормальным показателям (71,4+_0,45 г/л). У 9 больных с послеоперационными осложнениями (прогрессирование перитонита, непроходимость кишечника, нагноение раны и др.) содержание белка в крови оставалось сниженным или держалось на нижнем уровне (49,1+_0,21 г/л).
             

             Следовательно, уровень белка крови может служить косвенным показателем прогноза заболевания. Показатели Ig А и Ig М в сыворотке крови больных перед операцией (3,25+_0,11 и 1,67+_0,21 мг % соответственно) были достоверно выше ( р (0,05) по сравнению с нормальными значениями (2,84+_0,14 и 1,31 +_0,19 мг % ).

             Такое положение отражает воспалительный процесс в брюшной полости. Уровень иммуноглобулина G в предоперационном периоде был заметно ниже (921,4+_31,5мг%) по сравнению с контрольной группой (1274-1185кг), что свидетельствует об иммунологической реактивности организма при перитоните и выраженности нарушений обменного процесса. В ходе лечения наблюдалось постепенное нарастание содержания
иммуноглобулинов, особенно G у 49 больных на 9-10 сутки после операции, у 16 больных в процессе лечения и при повторной операции оставалось на низком уровне и только при выписке происходило нормализация их содержания (1185+ _19,4мг%). При ухудшении состояния больных: прогрессивном перитоните, явлениях септического шока показатели иммуноглобулина G оставались низким, что указывает на резкое угнетение иммунного статуса организма. Изучение в динамике уровня иммуноглобулина может служить прогностическим признаком перитонита и основанием для коррекции лечебных мероприятий. Содержание Т и В лимфоцитов до операции было снижено (37,4+_0,6 и 20,4+_0,340/0), по сравнению с контрольной группой (44,2+ _1,5 и 24+ _1,1 0/0) (ро,05). В процессе лечения на 6-8 сутки после операции отмечалась тенденция к повышению уровня клеточных элементов (41,5+ _ 0,41 и 22,3+ _ 0,160/0). При адекватном хирургическом лечении содержание Т и В лимфоцитов возрастают. Напротив, если оперативное вмешательство и интенсивная терапия не позволяли добиться снижения эндогенной интоксикации, бактериальной обсемененности экссудата брюшной полости, прогрессивным нарастанием перитонита, дисфункцией кишечника, то иммунная защита организма угнеталась. Содержание Т и В лимфоцитов не только не нарастало, но снижалось до исходного уровня.

        Иммунологические исследования показали, что перитонит сопровождается подавлением всех иммунологических показателей. Это связано с реактивной фазой воспаления брюшины, а глубокое изменение иммунной реактивности организма согласуется с типичной картиной токсической фазой септического шока.
          Также нельзя исключить и то, что операционная травма, эндогенная интоксикация, нарушение кислотно-щелочного состояния у больных детей могут привести к иммунологическому параличу.
           Таким образом, развитие послеоперационного гнойного перитонита операционная травма вызывают депрессию иммунной реактивности в организме больных, особенно в первые дни после операции. Изучение показателей, иммунологические аспекты Т и В лимфоцитов достаточно информативны в оценке динамики состояния больных и тяжести развития послеоперационных осложнений при перитоните у детей.
            Динамика иммунологических показателей имеет прогностическое значение и может служить критерием эффективности проводимой терапии, основанием и обоснованным назначением иммунопротекторов и антиоксидантов.

ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуллаев Х.Р. Роль пептидных биорегуляторов в профилактике и лечении местных гнойных
послеоперационных осложнений острого аппендицита: авторе. дис. канд. мед. наук / Х.Р. Абдуллаев. –
М., 2003. – 20 с.
2. Брискин Б.С. Послеоперационные осложнения, возможности профилактики и лечения / Б.С. Брнскин,
H.H. Хачатрян // Актуальные проблемы современной хирургии; материалы междунар. хирург, конгр. -М.,
2003. -С.95.
3. Белоцский С.М. Иммунология раневой инфекции / С.М. Белоцский // Журнал «Иммунология». - 1993. -№
2. -С. 41-44.
4. Эндохирургия осложненных форм острого аппендицита у детей / А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, В.И.
Котлобовский [и др.] // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии». - 2008. -С. 355.
5. Лечение аппендицикулярного перитонита у детей / О.В. Карасева, Л.М. Рошаль, А.В. Брянцев [и др.] //
Детская хирургия. - 2007. -№3. -С. 23-27.
6. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление / М.И, Кушн // M Хирургия. - 2000. - №2. - С.54-
59.
7. Пулатов А.Т. О классификации острого аппендицита и аппендикулярного перитонита у детей / А.Т.
Пулатов // Детская хирургия. – 2007. -№1. -С. 36-40.
8. Шамсиева А.М. Репродуктивное здоровье женщин, перенесших аппендикулярный и первичный
перитонит в детском возрасте / А.М. Шамсиева, Б.Л. Давронов, Ж.А. Шамсиев // Детская хирургия. -
2008. - №3 –С. 35-39.