01.02.2016

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ДЕТЕЙ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ПОЛИОМИЕЛИТА

Тохиров Р. Дж., Джураев Х.М.

Государственное учреждение

«Республиканский научно-клинический центр педиатрии и детской хирургии»

(директор д.м.н., профессор Набиев З.Н.)

Актуальность. Полиомиелит является инфекционным заболеванием, вызываемымнейротрофным вирусом с преимущественным поражением клеток нижних двигательных нейронов передних рогов, котороеприводит к вялым параличам и представляет собой общее условие в развивающихся странах, и даже в настоящее время, большинство из обеих обработанных и необработанных случаев приводят к деформации стопы. В период с 2010 по 2016 год в Таджикистане, 56 пациентав возрасте 3-12 лет, лечили классическим круговым фиксатором Елизарова, с целью получения стабильного стопоходящей и косметически приемлемую ногу. Дополнительные процедуры были проведены при необходимости. Среднее время в фиксаторе составила 3,8 месяца. Родители пациентов и они сами были удовлетворены походкой, по сравнению с предоперационным состоянием. Безболезненная и стопоходящая нога была получена у всех пациентов, и произведена коррекция несоответствия длинны конечности, где оно присутствовало. Каких-либо серьезных осложнений не возникало. В заключение отметим, что метод Елизарова позволяет одновременно прогрессивную коррекцию с минимальным хирургическимвмешательством всех компонентов тяжелых деформаций стопы, связанных с несоответствием длины конечностей, снижая риск кожных или сосудистых осложнений и избежать укорочение стопы.

Полиомиелит является инфекция, вызванная нейротрофным вирусом, заражающий клетки нижних двигательных нейронов передних рогов спинного мозга, приводящих квялым параличам. Данное заболевание существует более 3000 лет, доказательством, которого является засохшие и деформированные конечности некоторых мумий из древнего Египта. По имеющимся данным ВОЗ, полиомиелит был практически ликвидирован в результате программ по иммунизации по всему миру, оставаясь эндемическим только в четырех странах (Афганистан, Индия, Нигерия и Пакистан) и, как известно, имеет место возникновение массовых случаев передачи полиовируса еще в четырех странах; несмотря на это, по оценкам 650000 пациентов среднего возраста в Соединенных Штатах до сих пор страдают от последствий этого заболевания, в том числе с деформациями нижних конечностей и дегенеративных заболеваний суставов [2].

В долгосрочной перспективе последствием паралича от полиомиелита является деформации, расположение и тип, которых зависит от пострадавших мышц, и дисбаланса между группами мышц. С ростом костей скелета, укорочение ноги, контрактуры мягких тканей и деформаций стопы, часто развиваются при полиомиелите [3-5]. Стратегия лечения требует учета ряда факторов, таких как нестабильность от мышечного дисбаланса, наличие коленных и тазобедренных контрактур или неполное восстановление мягких тканей от предыдущей операции. Целью ортопедического хирургического лечения является получение безболезненной стопоходящей и стабильной нижней конечности. Традиционные оперативные методы включают корректирующую остеотомию, артродезис, обширное разъединение контрактуры и сухожильных переходов [5-8]. Обширные коррекции при тяжелых деформациях может привести к сосудистым осложнениям и проблемам с заживлением ран. В дополнение к этому, некоторые проблемы нижних конечностей требуют одновременного удлинения ноги и корректировки деформации стопы вместе с перемещением сухожилья, чтобы увеличить контроль над стабилизированной стопой [9-11].

Метод Елизарова, основан на принципах дистракционного остеогенеза и является одним из вариантов лечения для деформаций стопы при полиомиелите. Данный метод считается более безопасным по сравнению с обычными методами лечения и может предложить более предсказуемо удовлетворительные результаты [12-15].

Цель исследования. Представление опыта работы с деформациями стопы после полиомиелита и иллюстрация хирургических методов и подходы, которые используются в Таджикистане. Мы считаем, что подробное описание хирургических методов, основанных на использование метода Елизарова, для лечения различных деформаций стопы у больных полиомиелитом не была опубликована ранее в Таджикистане.

Материал и методы исследования. В период с 2010 по 2016 год, 56 больных с 56 деформированными ригидными ногами проходили лечение в Республиканской клинической больнице имени Дякова в отделение детской сочетанной травмы. Средний возраст больных составил 6,6 лет (диапазон 3-12). В таблице 1 приведены сведения о больных, в том числе предыдущих операций и типа начальной деформации. Четырнадцать из 56 пациентов, перенесших предыдущее хирургическое вмешательство: стабилизирующие процедуры стопы (5 тройной артродез, 1 артродез лодыжки, 1 пяточно-кубовидный артродез); четыре пациента подверглись корригирующей остеотомии бедренной кости и 2 пациента корректирующая остеотомия проксимального отдела большеберцовой кости; 1 пациент имел артродез колена; 6 пациентам проведена разъединение мягких тканей.

 

Результаты исследования и их обсуждение

Нашей целью была хирургическая коррекция с целью получения стабильной, безболезненной, стопоходящей (определяется как нога при 90° -100° по отношению к конечности) и, по возможности, косметически приемлемой ноги. Целью операции по борьбе с полиомиелитом являются функциональные улучшения, а не просто косметически нормальная конечность. Средний период наблюдения был 6,6 лет (от 3 до 12 лет). В таблице 2 приведены сведения о типе выполняемой хирургической процедуры, периоде во внешнем фиксаторе и в гипсе для каждого пациента.

Были 6 пациентов, перенесших коррекцию закрытым способом (бескровная техника) с фиксатором Елизарова и без каких-либо дополнительных процедур. Открытый метод с V-образной остеотомией и пяточной остеотомией использовали в 5 случаях, надлодыжечную остеотомию в 2-х случаях, тройной и голеностопный артродез в 3-х случаях и совместный артродез Шопара в одном. Дополнительно выполняемые процедуры, включали удлинение конечностей в 13 случаях, удлинение ахиллового сухожилия в 8 случаях, колено артродез и удлинение проксимальной части большеберцовой кости в 1 случае. Во время удаления фиксаторов, стопоходящая нога была достигнута почти у всех пациентов и несоответствия длины ног устранено во всех тех случаях, когда он присутствовал. По сравнению с предоперационным статусом, все пациенты были удовлетворены своей походкой.

Период коррекции колебался от 2 месяцев до 3,5 месяцев. Средняя продолжительность использования фиксаторов составила 4,2 месяца (диапазон 3-7) для части стопы на фиксаторе и около 6,1 месяцев (диапазон 5-10) для большеберцовой части. В большинстве случаев, время обработки зависит от консолидации большеберцового сегмента, а не остеотомии стопы.

Мы наблюдали остаточные варус и эквинус деформации стопы в 2-х случаях, которые были обработаны с помощью повторного применения фиксаторов. Были повторные деформации у 2 пациентов, которые затем были закреплены с помощью V-образной остеотомии и применения аппарата Елизарова. Один пациент был с неэластичной лодыжкой и остеоартритом, которое было исправлено голеностопным артродезом; другой пациент имел сильную боль, против которой применилась физиотерапия.

Осложнения, в том числе инфекции спицевого канала были нечастыми и составили 15% пациентов; все эти пациенты получали оральные антибиотики. Один пациент получил коррекцию деформации стопы тройным артродезом, но были трудности при ходьбе из-за слабости четырехглавой мышцы и сгибания контрактуры коленного сустава (скоба была изготовлена для того, чтобы держать колено в выдвинутом положении). Другой пациент имел коленную контрактуру после удлинения бедренной кости, удлинения большеберцовой кости и постепенной коррекции деформации стопы через V-остеотомию, которая сохранялась в течение 1 года; этот пациент отказался от дальнейшего лечения. В данном исследовании, во время удаления аппарата Елизарова, стопоходящая нога была достигнута в 25 случаях, умеренные остаточные варусная и эквинус деформации присутствовали в 2-х случаях, значительные боли после снятия рамы, неэластичный голеностопный сустав и рецидивирующая деформация были у одного пациента соответственно.

Основной целью операции у больных с деформациями стопы от полиомиелита является улучшение функции [16, 17], а не косметическая операция. Это должно быть ясно для пациента, так как некоторые из них имеют завышенные ожидания того, что операция может достичь. Есть много вариантов лечения для деформаций стопы от полиомиелита. Традиционно управление неврологическими деформациями стопы требует сочетания процедур коррекций мягких и костных тканей многих компонентов деформации [4]. Многоплоскостная деформация стоп в неврологических расстройствах, которые связаны с тяжелой тугоподвижностью суставов и контрактурой мягких тканей, представляют серьезную проблему для применения обычных корректирующих методов, таких как остеотомия, тройной артродез или талэктомия. Резкие коррекции от больших клиновидных резекций кости приводят к большему риску повреждения сосудисто-нервного пучка, который, как правило, окружен клейкой рубцовой тканью. Кроме того, эти закрытые клиновидные коррекции обычные артродезыприводят к дополнительному укорочению ноги и необходимости ношения обуви различных размеров [9, 18].

Метод Елизарова имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными методами в том, что он способен одновременно исправить деформации стопы, несоответствие длины конечности и контрактуры суставов. Он учитывает все компоненты деформации, приводящие к твердой стопе, но с более низким уровнем осложнений. В методе Елизарова, остеотомия и прогрессивная коррекция поддерживает или даже увеличивает длину стопы и проблем облегания обуви можно избежать [9, 16].

Обычный участок кортикотомии для удлинения ног находится на стыке проксимальной и средней трети большеберцовой кости. Эральп и др. [21] сообщили, что метод пилы Джильи для удлинения большеберцовой кости дал более низкий индекс заживления ран (HI) у 16 пациентов с пост-полиомиелитической деформацией по сравнению с остеотомией перкутанным множественным высверливанием отверстий. Кристиансен и Стин [22] предложили бифокальную остеотомию большеберцовой кости для удлинения более чем на 6 см, чтобы уменьшить низкий индекс заживления ран и период внешней фиксации. Методика перкутанной остеотомии с остеотомом, как выполнено в этой серии, сохраняет надкостницу и допускает более раннее начало дистракции (5 дней после операции) со скоростью 1 мм в сутки в начале и 0,75 мм в день в последствии. В процессе нашей работы, мы обнаружили, что индекс исцеления составил 1,7 для тех случаев, которые прошли удлинение ноги, результат, сравнимый с исследованиями других авторов. Эквинус голеностопного часто происходит вовремя или после того, как удлинен большеберцовый, а частота будет зависеть от скорости дистракции, количества удлинений, возраста пациента, его этиологии большеберцовой кости, укорочения и техники проволоки или вставки штифта. Предыдущие исследователи сообщали, что частота голеностопного эквинуса после удлинения большеберцовой кости варьируется в пределах от 10% до 50% и зависит от этиологии укорочения [20, 23, 24].Элдридж и др. [25] и Леман и др. [26] рекомендуют профилактическое крепление стопы на стадии удлинения с аппаратом стопы, чтобы избежать эквинус лодыжки и его удаления во время фазы консолидации для пациентов с удлинением большеберцовой кости выше 10% от первоначальной длины или более 6 см. Хуан [19] сообщает 11 случаев голеностопного эквинуса и 2 случая контрактуры сгибание колена в 35 удлинениях от полиомиелитических голеней. Он рекомендует профилактическое удлинение ахиллового сухожилия в качестве сопутствующей процедуры во время удлинения большеберцовой кости. Во всех случаях в этой серии, мы фиксировали стопу в фиксаторе, который затем включен для коррекции деформации закрытым способом. Song[27] имел 4 деформаций procurvatum в проксимальном отделе большеберцовой кости в 14 случаях удлинения. Мы выбираем наклонное применение проксимального кольца большеберцовой кости, чтобы предотвратить это осложнение во время удлинения голени, так как мы можем исправить procurvatum в конце дистракции. Некоторые авторы показали, что метод Елизарова является эффективным альтернативным средством коррекции сложных деформаций стопы, особенно в ногах, которые подверглись операции ранее [28]. Палей сообщает о 25 сложных деформациях стопы, к которым была применена дистрактивная остеотомия Елизарова, выполняя более чем один тип остеотомии, такие как надлодыжечная, U-образная, V-образная, задне-пяточная, таранно-пяточной шейки, среднего отдела стопы и пяточной остеотомии. Удовлетворительные результаты были достигнуты в 53ногах, но были неудовлетворительными в 3-х [29]. Некоторые авторы использовали V-остеотомию для коррекции деформаций стопы с полиомиелитом. Кукукая и др. докладывают о 4 больных, перенесших полиомиелит, достигших стопоходящей ноги без рецидива после V-остеотомии для коррекции стопы с calcaneocavus (вогнутая пяточная кость) и одновременного удлинения при дистальной большеберцовой кости [31]. Эл-Мовафи H и др. сообщают о 25 ногах у 15 пациентах со сложной деформацией, к которым был применен метод Елизарова. Это были заброшенные случаи или случаи рецидивирующей косолапости (13 больных) и деформаций стопы после полиомиелита (2 больных). Стопоходящая нога была достигнута в 18 случаях и у всех больных походка улучшилась. Была остаточная варусная деформацая у 2 пациентов [30].

Мы использовали методы ортодонтической дуги в более простых случаях и для коррекции тройного артродеза, где была отдельная фиксация задней части стопы и передней части стопы. Мы отметили, что во время удлинения большеберцовой кости, более вероятно происходит контрактура сгибания колена, а не эквинус голеностопа, и это из-за иммобилизации голеностопного сустава с аппаратом Елизарова для коррекции деформации стопы. Агрессивная физиотерапия во время лечения и после снятия внешнего фиксатора обычно устраняла контрактуру сгибания колена. Тем не менее, остаточная натяженность икроножного и сухожильного комплекса Ахиллеса может привести к деформации костных образований во время физиотерапии, и приводят к procurvatum деформации. Удлинение конечности с или без коррекции деформации в скелетно-зрелых пациентах со старым полиомиелитом связано с большим количеством осложнений по сравнению с другими типами удлинения [10].

ВЫВОД

Мы пролечили 56 пациентов, пострадавших от деформаций стопы, вызванных инфекцией полиовируса в течение последних 6 лет. Мы исправили деформации стопы и несоответствия длины ног с использованием метода Елизарова для достижения устойчивого стопохождения и безболезненной стопы. Были использованы несколько хирургических методов (закрытый метод, открытый метод с остеотомией, артродез, удлинение ноги или Ахиллово сухожилия) и достигнуты хирургические цели (устойчивой стопоходящей и безболезненной стопы) почти во всех наших пациентах с небольшим числом осложнений.

 

ИСТОЧНИКИ

1. Hecht A, Babcock H, Heymann D. (2009) Polio. Deadly diseases & epidemics. Piblisher: Chelsea House Publications: English:. Pub date: January 2009. 116 pages, pp 8–10

2. Jordan L, Kligman M, Sculco TP. Total knee arthroplasty in patients with poliomyelitis. J Arthroplast.2007;22:543–548. doi: 10.1016/j.arth.2006.03.013. [PubMed] [Cross Ref]

3. Alexander IJ, Johnson KA. Assessment and management of pes cavus in Charcot-Marie-Tooth disease.ClinOrthopRelat Res. 1989;246:273–281. [PubMed]

4. Dravaric DM. Cavus foot. In: Gould JS, editor. Operative foot surgery, 2nd edn. Philadelphia: WB Sounders Co; 1990. pp. 1601–2182.

5. Tachdjian MO. The neuromuscular system. In: Tachdjian MO, editor. Pediatric Orthopedics, 3rd edn.Philadelphia: WB Saunders Co; 1990. pp. 1605–1770.

6. Evans D. Calcaneovalgus deformity. J Bone Joint Surg Br. 1975;57:270–278. [PubMed]

7. Mann RA. Charcot-Marie-Tooth disease. In: Gould JS, editor. Operative foot surgery, 6th edn.Philadelphia: WB Saunders Co; 1994. pp. 177–193.

8. Wapner KL. Triple arthrodesis in adult. J Am AcadOrthop Surg. 1998;6:188–196. [PubMed]

9. Bradish CF, Noor S. The Ilizarov method in the management of relapsed club feet. J Bone Joint Surg Br.2000;82:387–391. doi: 10.1302/0301-620X.82B3.9689. [PubMed] [Cross Ref]

10. Miller OL. The 10th president of the AAOS 1941. The classic two hundred cases of paralytic foot stabilization after the method of hoke. ClinOrthopRelat Res. 2008;466:81–89. doi: 10.1007/s11999-007-0029-y. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]

11. Thompson DM, Calhoun JH. Advanced techniques in foot and ankle reconstruction. Foot Ankle Clin.2000;5:417–442. [PubMed]

12. Grant AD, Atar D, Lehman WB. The Ilizarov technique in correction of complex foot deformities. ClinOrthopRelat Res. 1992;280:94–103. [PubMed]

13. Grant AD, Atar D, Lehman WB. Ilizarov technique in correction of foot deformities: a preliminary report. Foot Ankle. 1990;11:1–5. doi: 10.1177/107110079001100101. [PubMed] [Cross Ref]

14. Ilizarov GA, Shevtsov VI, Kuz’min NV. Method of treating talipesequinocavus. OrtopTravmatolProtez. 1983;5:46–48. [PubMed]

15. Shalaby H, Hefny H. Correction of complex foot deformities using the V-osteotomy and the Ilizarov technique. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2007;2:21–30. doi: 10.1007/s11751-007-0015-7.[PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]

16. Koczewski P, Shadi M, Napiontek M. Foot lengthening using the Ilizarov device: the transverse tarsal joint resection versus osteotomy. J PediatrOrthop B. 2002;11:68–72. [PubMed]

17. Segev E, Ezra E, Yaniv M, Wientroub S, Hemo Y. V osteotomy and Ilizarov technique for residual idiopathic or neurogenic clubfeet. J OrthopSurg (Hong Kong) 2008;16:215–219. [PubMed]

18. Provelengios S, Papavasiliou KA, Kyrkos MJ, Kirkos JM, Kapetanos GA. The role of pantalar arthrodesis in the treatment of paralytic foot deformities. A long-term follow-up study. S J Bone Joint Surg Am. 2009;91:575–583. doi: 10.2106/JBJS.H.00559. [PubMed] [Cross Ref]

19. Huang SC. Leg lengthening by the Ilizarov technique for patients with sequelae of poliomyelitis. J Formos Med Assoc. 1997;96:258–265. [PubMed]

20. Aldegheri R. Distraction osteogenesis for lengthening of the tibia in patients who have limb length discrepancy or short stature. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:624–633. [PubMed]

21. Eralp L, Kocaoglu M, Ozkan K, Turker M. A comparison of two osteotomy techniques for tibial lengthening. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:298–300. doi: 10.1007/s00402-004-0646-9. [PubMed][Cross Ref]

22. Kristiansen LP, Steen H. Reduced lengthening index by use of bifocal osteotomy in the tibia. Comparison of monofocal and bifocal procedures with the Ilizarov external fixator. ActaOrthop Scand.2002;73:93–97. doi: 10.1080/000164702317281486. [PubMed] [Cross Ref]

23. Yasui N, Kawabata H, Kojimoto H, Ohno H, Matsuda S, Araki N, Shimomura Y, Ochi T. Lengthening of the lower limbs in patients with achondroplasia and hypochondroplasia. ClinOrthop. 1997;344:298–306. doi: 10.1097/00003086-199711000-00030. [PubMed] [Cross Ref]

24. Noonan KJ, Leyes M, Forriol F, Canadell J. Distraction osteogenesis of the lower extremity with use of monolateral external fixation. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:793–806. [PubMed]

25. Eldridge JC, Bell DF. Problems with substantial limb lengthening. OrthopClin North Am.1991;22:625–631. [PubMed]

26. Lehman WB, Grant AD, Atar D. Preventing and overcoming equinus contractures during lengthening of the tibia. OrthopClin North Am. 1991;22:633–641. [PubMed]

27. Song HR, Myrboh V, Oh CW, Lee ST, Lee SH. Tibial lengthening and concomitant foot deformity correction in 14 patients with permanent deformity after poliomyelitis. ActaOrthop. 2005;76:261–269. doi: 10.1080/00016470510030670. [PubMed] [Cross Ref]

28. Kocaoğlu M, Eralp L, Atalar AC, Bilen FE. Correction of complex foot deformities using the Ilizarov external fixator. J Foot Ankle Surg. 2002;41:30–39. doi: 10.1016/S1067-2516(02)80007-2. [PubMed][Cross Ref]

29. Paley D. The correction of complex foot deformities using Ilizarov’s distraction osteotomies. ClinOrthop. 1993;11:238–240. [PubMed]

30. El-Mowafi H. Assessment of percutaneous V osteotomy of the calcaneus with Ilizarov application for correction of complex foot deformities H. ActaOrthop Belg. 2004;70:586–590. [PubMed]

31. Kucukkaya M, Kabrkcuoglu Y, Kuzgun U. Management of the neuromuscular foot deformities with the Ilizarov method. FootAnkleInt. 2002;23:135–141. [PubMed]