Скачать файл

Протокол №7

Комбинированная анестезия (эпидуральная + общая анестезия с ИВЛ)

Введение: Проведение комбинированной эпидуральной анестезии представляется более трудоемкой, но в то же время наиболее оптимальной для многих категорий пациентов. Для большинства крупных хирургических вмешательств на органах грудной и брюшной полостей и нижних конечностей комбинация  центральной нейроаксиальной эпидуральной блокады с минимальным, но адекватным уровнем общей анестезии и интубацией трахеи для защиты дыхательных путей и оптимальной искусственной вентиляции легких обеспечивает почти идеальные условия для пациента, анестезиолога и хирурга. Ограничение симпатической денервации является важным фактором оптимизации гемодинамических эффектов данного нейроаксиального блока, фактором, который имеет немаловажное значение у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в сравнении со здоровыми в этом отношении людьми.

Цель: Проведение анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательств, тяжелых состояниях.

Популяция: Дети .

Пользователь: Реаниматолог- анестезиолог, детский хирург.

Диагностика и мониторинг: Определяется принадлежностью пациентов к группе  1, 2 или 3,в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности.

Лечение: Премедикация: 

Лёгкая: атропин 0,1-0,15мл на год жизни, димедрол 1%-0,1 мл на год  жизни,  в/м  за 30 мин + диазепам-5-10мг в/м.

Умеренная:  атропин 0,1 -0,15мл/кг в/м за 30 мин + диазепам 0,3-0,5мг/кг в/м за 30мин  или + фентанил 0,1 мл/кг в/в перед операцией или + промедол 0,1-0,2 мг/кг в/м за 30мин.

Методика  выполнения:

Методика "утраты сопротивления" — наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед. Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку.

Методика "висячей капли". Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции желтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство "висячая капля" исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. 

Техника выполнения эпидуральной пункции.

Эпидуральная анестезия у детей выполняется в положение лежа на левом боку с приведенными к груди бедрами и коленями. Необходимо отдельно подчеркнуть, что в педиатрической анестезиологии все виды центральных нейрональных блокад, в том числе и эпидуральная анестезия, выполняется у пациентов, уже находящихся в состоянии наркоза!

 Уровень пункции эпидурального пространства. Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом.

1. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.

Срединный доступ. Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток L_IV-L_V находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между L_III-L_IV и L_IV-L_V. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают ее вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (т.е. в слегка краниальном направлении). При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное пространство, которое идентифицируют по утрате сопротивления.

Околосрединный доступ. К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя над остистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки. Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем — все как для срединного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральное нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии и в слегка краниальном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от по­верхности. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпидуральное пространство.

2. Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск повреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпидуральной анестезии анестезиолог в совершенстве овладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на поясничном уровне. Так как остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном отделе чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.

Срединный доступ. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении больного сидя. В верхнем грудном отделе остистые отростки позвонков наклонены под более острым углом, поэтому иглу здесь следует направлять более краниально. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном отделе, так что желтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство

Околосрединныи доступ. Идентифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральное нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с пластинкой или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниальнее в попытке избежать контакта с пластинкой позвонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с желтой связкой. К игле присоединяют шприц и ее продвигают вперед, используют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного доступа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пересечения желтой связки, гораздо короче, эпидуральное пространство достигается быстрее.

Местные анестетики для перидуральной анестезии

Преоксигенация: 100% кислород через маску 2-3 мин

Индукция: Преиндукция –дополнительная седация/аналгезия: фентанил 1-3 мкг/кг  +мидазолам 0,03-0,1мг/кг в/в.

Вводная анестезия: Типентал-натрия ( гексенал) 3-5мг/кг или пропофол 1,5-2,5мг/кг или кетамин  1-2мг/кг .

Миорелаксант для интубации: Сукцинилхолин 1,5 мг/кг или мивакуриум 0,1-0,2 мг/кг ( пациенты не выше 2 класса по Mallampati) или векурониум 0,1-0,2мг/кг ( пациенты не выше 2 класса по Mallampati) или  тракриум  0,5-0,6 мг/кг ( пациенты не выше 2 класса по Mallampati) .

Поддержание анестезии: 35-100% кислород + 0-65% закись азота +инфузия кетамина 0-1час -1мг/мин, 1-4час -0,6 мг/мин, более 4 час-0,4 мг/мин + инфузия пропофола (прекратить за 5-10мин до конца операции) 0-10мин -140-200мкг/кг/мин, 10мин-2час-100-140мкг/кг/мин, более 2час-80-120мкг/кг/мин+инфузия фентанила 1-10 мкг/кг час+ дроперидол 0,02-0,05мг/кг час .

При необходимости продлённой миорелаксации :

Мивакуриум -0,1мг/кг 10-20мин, или вакурониум 0,015 мг/кг 30 мин, или атракуриум 0,3-0,4мг/кг 30 мин, или панкурониум 0,02мг/кг 60-90 мин, или пипекурониум 0,015 мг/кг 60-90 мин.

Сегментарные границы, уровни расположения катетера, номинальные объемы анестетика для эпидуральной анестезии при хирургических оперциях.

Инструменты для интубации

Литература:

1. Мюллер З. Неотложная помощь: Справочник практического врача / З. Мюллер; Пер. с нем- 2-ое изд; перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 525с.
2. Путрушина А.Д. Неотложные состояния у детей / А.Д. Петрушина, Л.А. Мальченко, Л.Н. Кретинина и др.; Под редакцией А.Д. Петрушиной. – М.; ООО «Медицинское информационное агенство», 2010. -216с.
3. Александровия Ю.С. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний / Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев. – 2-ое изд., дополн. и исправл. – СПб.: ЭЛБИ- СПб, 2010. -248с.

Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия: краткая руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 160с.

← Библеотека