Скачать файл

Протокол №5

Эпидуральная анестезия

Введение: Главной задачей при выполнении эпидуральной анестезии является заведение специального катетера (трубочки, через которую будет вводиться обезболивающее лекарство) в область эпидурального пространства позвоночника. Границы эпидурального пространства: вентрально пространство ограничено твердой мозговой оболочкой, а дорсально — желтой связкой. В кранио-каудальном направлении пространство распространяется от большого затылочного отверстия до крестцовой щели. Введение раствора местного анестетика в эпидуральное пространство вызывают блокаду передачи болевых ощущений по нервам, располагающимся в эпидуральном пространстве и связанных со спинным мозгом, что приводит к анестезии определенного региона тела пациента.

Цель: обеспечение аналгезии во время операции и послеоперационном периоде.

Популяция: Дети .

Пользователь:  Реаниматолог- анестезиолог, детский хирург.

Диагностика и мониторинг:  Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности.

Средства:

• .  перчатки;
• .  стерильные пелёнки;
• .  стерильная пробирка;
• стерильные марлевые сафетки;
• игла (2,5 см) 22 го калибра с мандреном;
• спирт 70%;
• латок;
• лейкопластырь;
• ножницы;

Лечение:

Премедикация:

Лёгкая:  атропин 0,1-0,15мл на год жизни, димедрол 1%-0,1 мл на год  жизни, в/м за 30 мин + диазепам-5-10мг в/м за 30 мин.

Умеренная: атропин 0,1-0,15мл в/м за 30 мин + диазепам 0,5-1мг в/м за 30мин или +мидазолам 1-2мг в/в перед операцией +фентанил 5-10 мкг в/в перед операцией или + промедол 1-2мг в/м за 30мин.

Методика  выполнения

Методика "утраты сопротивления" — наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед. Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку.

Методика "висячей капли". Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции желтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство "висячая капля" исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления.

Техника выполнения эпидуральной пункции

Эпидуральная анестезия у детей выполняется в положение лежа на левом боку с приведенными к груди бедрами и коленями. Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом. Необходимо отдельно подчеркнуть, что в педиатрической анестезиологии все виды центральных нейрональных блокад, в том числе и эпидуральная анестезия, выполняется у пациентов, уже находящихся в состоянии наркоза.

1. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.

Срединный доступ. Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток L_IV-L_V находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между L_III-L_IV и L_IV-L_V. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают ее вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (т.е. в слегка краниальном направлении). При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное пространство, которое идентифицируют по утрате сопротивления.

Околосрединный доступ. К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя над остистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки. Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем — все как для срединного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральное нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии и в слегка краниальном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от по­верхности. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпидуральное пространство.

2. Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск повреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпидуральной анестезии анестезиолог в совершенстве овладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на поясничном уровне. Так как остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном отделе чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.

Срединный доступ. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении больного сидя. В верхнем грудном отделе остистые отростки позвонков наклонены под более острым углом, поэтому иглу здесь следует направлять более краниально. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном отделе, так что желтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство

Околосрединныи доступ. Идентифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральное нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с пластинкой или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниальнее в попытке избежать контакта с пластинкой позвонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с желтой связкой. К игле присоединяют шприц и ее продвигают вперед, используют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного доступа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пересечения желтой связки, гораздо короче, эпидуральное пространство достигается быстрее.

Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Осложнения:

• инфекция; 
• повреждение спинного мозга (вклинение в яремное отверстие) и сосудов;
• кровотечение.

Литература:

1. Мюллер З. Неотложная помощь: Справочник практического врача / З. Мюллер; Пер. с нем- 2-ое изд; перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 525с.
2. Путрушина А.Д. Неотложные состояния у детей / А.Д. Петрушина, Л.А. Мальченко, Л.Н. Кретинина и др.; Под редакцией А.Д. Петрушиной. – М.; ООО «Медицинское информационное агенство», 2010. -216с.
3. Александровия Ю.С. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний / Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев. – 2-ое изд., дополн. и исправл. – СПб.: ЭЛБИ- СПб, 2010. -248с.
4. Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия: краткая руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 160с.

← Библеотека