Скачать файл

Протокол  №4

Спинальная (субарохноидальная) анестезия

Введение: Спинальная (субарахноидальная) анестезия осуществляется при введении анестетика в субарахноидальное пространство между 2-3 или 3-4 поясничными позвонками в области конского хвоста (ниже спинного мозга). В результате происходит нарушение проведения нервных импульсов преимущетвенно к органам малого таза, промежности и нижних конечностей. Глубина анестезии зависит от скорости введения МА, введенного объема, специфической скорости седиментации раствора соединения и позы пациента. Для растворения МА используют гипертонические растворы (8-10% раствор глюкозы), изотонические (физиологический раствор) Длительность анестезии зависит от конкретного МА и его концентрации. При совместном введении МА и эпинефрина длительность обезболивания увеличивается примерно на 30%.

Цель: обеспечение аналгезии при плановых и  послеоперационных анестезий.

Популяция:  Дети .

Пользователь:  Реаниматолог- анестезиолог, детский хирург.

Диагностика и мониторинг:  Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности.

Средства:

• перчатки;
• стерильные пелёнки;
• стерильная пробирка;
• стерильные марлевые салфетки;
• игла (2,5 см)22 го калибра с мандреном;
• спирт 70%
• латок;
• лейкопластырь;
• ножницы.

Лечение:

Премедикация:

Лёгкая: атропин 0,1-0,15мл на год жизни, димедрол 1%-0,1 мл на год  жизни,  в/м  за 30 мин + диазепам-0,3 – 0,5мг/кг в/м.

Умеренная: атропин 0,1 -0,15мл в/м за 30 мин + диазепам 5мг в/м за 30мин или +мидазолам 1-2мг в/в перед операцией +фентанил 5-10 мкг в/в перед операцией или + промедол 1-2 мг в/м за 30мин.

Методика выполнения:

Спинальная блокада проводится в люмбарной области, т.е. в нижнем конце спинного мозга на уровне L_1/2. Люмбальная пункция может проводиться с использованием срединного или парамедианного доступа на уровнях L_2/3, L_3/4 или L_4/5 межостистых промежутков. Кроме того, может использоваться люмбосакральный подход, когда игла вводится в межпозвоночный канал на уровне L₅/S₁ межостистого промежутка.

Анатомические ориентиры:

• Линия, связывающая гребни подвздошных костей, которые находятся на уровне четвертого поясничного позвонка.
• Остистые отростки поясничных позвонков.

Техника выполнения люмбальной пункции.

Пациент может находиться или в латеральной позиции, лежа на боку с приведенными к груди бедрами и коленями. Позвоночник должен быть выгнут настолько, насколько это возможно. Латеральное положение обеспечивает минимальное количество движения до, и после процедуры. Для удержания ребенка в подобной позиции иногда необходима помощь ассистента.Необходимо отдельно подчеркнуть, что в педиатрической анестезиологии все виды центральных нейрональных блокад, в том числе и люмбальная анестезия, выполняется у пациентов, уже находящихся в состоянии наркоза!

Срединный доступ. Выбрав подходящий межостистый промежуток, твердо придерживайте кожу, на одном из смежных выступов вторым и третьим пальцами той руки, которая не является доминирующей. Это предотвратит движение кожи по мере того, как игла будет проходить через нее. Игла направлена слегка краниально и расположена на равном расстоянии между двумя выступами поясничных позвонков. По мере продвижения иглы различные связки определяются по «ощущению»: межпозвоночная связка более жесткая, чем подкожные ткани, а желтая связка еще жестче. Иногда в момент пункции твердой мозговой оболочки ощущается едва различимый щелчок. Стилет удаляется, и павильон иглы исследуется на предмет наличия в нем СМЖ.

Парамедиальный доступ. При парамедианном доступе на пути иглы находится только желтая связка. Поскольку этот подход предлагает большее окно, он имеет преимущества у тех пациентов, которые не могут достаточно разогнуть спину, напр., пожилые люди, пациенты с ожирением или женщины на поздних сроках беременности. Имеются данные in vitro , что доступ под углом к твердой мозговой оболочке обусловливает меньшее истечение СМЖ, чем подход под прямым углом. Игла (или проводник) вводится на 1-2 см латерально к верхней границе остистого отростка, нижнего по отношению к выбранному межостистому промежутку, т.е. если выбран промежуток L_3/4, то игла вводится латерально к верхней границе остистого отростка L₄. Игла направляется медиально и краниально к середине выбранного пространства. Таким образом, не затрагивается межостистая связка и первое жесткое сопротивление, которое ощущается, обусловлено желтой связкой. Затем игла продвигается в субарахноидальное пространство. Если ощущается контакт с костью, то, вероятно, это нижняя граница пластинки дуги верхнего позвонка и необходимо сделать угол ввода менее крутым.

                 Местные анестетики для спинальной анестезии

Осложнения:

• инфекция; 
• повреждение спинного мозга (вклинение в яремное отверстие) и сосудов;
• кровотечение.

Литература:

1. Мюллер З. Неотложная помощь: Справочник практического врача / З. Мюллер; Пер. с нем- 2-ое изд; перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 525с.
2. Путрушина А.Д. Неотложные состояния у детей / А.Д. Петрушина, Л.А. Мальченко, Л.Н. Кретинина и др.; Под редакцией А.Д. Петрушиной. – М.; ООО «Медицинское информационное агенство», 2010. -216с.
3. Александровия Ю.С. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний / Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев. – 2-ое изд., дополн. и исправл. – СПб.: ЭЛБИ- СПб, 2010. -248с.
4. Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия: краткая руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 160с.

← Библеотека