Черепно-мозговая травма
Протокол №2
Черепно-мозговая травма S 09.7
Введение: Черепно-мозговая травма — это механическая травма черепа, обусловливающая сдавление (преходящее или перманентное) мозговой ткани, натяжение и смещение ее слоев, резкое повышение внутричерепного давления. Смещение мозгового вещества может сопровождаться разрывом мозговой ткани и сосудов, ушибом мозга. Обычно эти механические нарушения дополняются сложными дисциркуляторными и биохимическими изменениями в мозге.
- Ушиб мозга
- Сдавление мозга
- Перелом основания черепа
- Открытая черепно-мозговая травма
- Сотрясение головного мозга
- Трещина свода черепа
Клиническая картина черепно-мозговой травмы складывается из нескольких групп симптомов:
- расстройство сознания,
- симптомы поражения черепных нервов,
- признаки очаговых поражений мозга,
- стволовые симптомы,
- оболочечные симптомы.
Характерной особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таковых у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как:
- незавершенность процесса окостенения черепа,
- незрелость мозговой ткани,
- лабильность сосудистой системы.
Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем:
- относительная ценность анамнестических сведений;
- очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает в 57% случаях;
- неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации неврологической картины;
- быстротечность неврологической симптоматики;
- преобладание общемозговых симптомов над очаговыми;
- отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях;
- относительная редкость внутричерепных гематом;
- чаще, чем у взрослых бывает отек головного мозга;
- хороший регресс неврологических симптомов.
Классификация:
Ключевым симтомом черепно- мозговой травмы (ЧМТ) является нарушение сознание, степень которого у ребёнка может быть оценена по модифицированной шкале комы Глазго.
- Пострадавший в сознании
- Пострадавший дезориентирован
- Пострадавший реагирует на окрик и встряхивание
- Пострадавший реагирует на боль
- Нет реакции на боль
По степени тяжести, проникающие ЧМТ, разделяются на лёгкие, средние и тяжелые. С повреждением и без повреждения вещества головного мозга. Огнестрельные .
Факторы риска дорожно-транспортные происшествия, криминогенная обстановка, отсутствие защитного шлема в случая необходимости, высокий риск травматизма при неорганизованности детей в детском саду, школе , дома.
Методы диагностики
Простейшим методом диагностики является рентгенография черепа, однако в связи с особенностями метода эффективность подобного её относительно не велика даже с использованием специальных укладок, примерно 20-30 % площади костей черепа остаются недоступными для оценки их целостности. Так же данный метод не позволяет оценить состояние тканей мозга. Методом выбора при данном виде травм является компьютерная томография. Данная методика позволяет получить изображение всех костей свода черепа, и оценить состояние головного мозга.
Модифицированная шкала комы Глазго для детей (максимальное число баллов -15, минимальное -3)
|
Критерий |
Возраст старше 24 мес |
Возраст младше 24мес |
Баллы |
|
Открывание глаз |
Спонтанное При голосовом раздражителе При болевом раздражителе Отсутствует |
4 3 2 1 |
|
|
Вербальная реакция |
Ориентирован Спутанная Отдельные слова Звуки
Отсутсвует |
Фиксирован, узнает, смеется Фиксируется и узнает С трудом сосредотачивает внимание Двигательное возбуждение, но не направленное Глубокая кома, отсутствие двигательных реакций на раздражители |
5 4 3 2
1 |
|
Двигательная реакция |
На просьбу |
Нормальная двигательная активность |
6
|
|
Направленная реакция на болевой раздражитель Рефлексы сгибания Атипичные рефлексы сгибания Рефлексы разгибания Отсутствует |
5 4 3 2 1 |
||
Терапевтические мероприятия при сохранении сознания у ребенка
Основные мероприятия при ЧМТ у ребенка при сохранении сознания
|
Мероприятия |
Детали |
|
Положение |
Положение на боку с приподнятым головным концом |
|
Кислород |
- санация дыхательных путей - подача кислорода |
|
Другие мероприятия |
- венозный доступ -постоянный контроль показателей дыхания и кровообращения - защита от переохлождения |
Медикаментозные мероприятия при ЧМТ у ребенка при сохранении сознания
|
показания |
препарат |
Режим дозирования |
Пример |
|
Возмещение объема |
Кристаллоидный раствор и/или
коллоидный раствор |
10-20 мл/кг массы тела в/в
10 мл/кг массы тела в/в |
10-20 мл/кг массы тела раствор Рингера в/в 10 мл/кг массы тела гелифундона, HAES – стерил 6% в/в |
|
седация |
Мидазолам или
диазепам |
0,1 мг/кг массы тела в/в
0,3-0,5 мг/кг массы тела в/в |
0,5 – 1 ампула дормикума V 5мг/5мл в/в или 0,5- 1 ампула реланиума в/в |
|
При судорогах |
диазепам |
0,3-0,5 мг/кг массы тела в/в |
0,5- 1 ампула реланиума в/в |
|
Всегда быть готовым к интубации!
|
|||
|
Обезболивание
|
Морфин
и/или кетамин |
0,05-0,1 мг/кг массы тела в/в
0,125-0,25 мг/кг |
1 ампула морфина = 10 мг= 1 мл, развести в 9 мл 0,9% раствора NaCI 1-5 мл раствора морфина в/в 2,5-5-10 мг кетамина в/в |
Терапевтические мероприятия при нарушениях сознания у ребенка
Основные мероприятия при ЧМТ у ребенка при нарушениях сознания
|
Мероприятия |
Детали |
|
Положение |
Положение с приподнятым на 20-30 градусов головным концом |
|
Кислород |
- санация дыхательных путей - подача кислорода |
|
Другие мероприятия |
- широкие показания к интубации и ИВЛ - при необходимости – введение в наркоз |
Медикаментозные мероприятия при ЧМТ у ребенка при нарушениях сознания
|
показания |
препарат |
Режим дозирования |
Пример |
|
|
Дополнительно к лекарственным средствам, применяемым у больных с сохраненным сознанием, при необходимости проводят введение в наркоз (наркоз тиопенталом и морфином) |
||||
|
преоксигенация |
кислород |
Минимум 2 мин |
3-5 л О2/мин |
|
|
Преседатация |
Топентал натрия или
этомидат |
3-5 мг/кг
0,2 мг/кг |
50-100-200 мг тиопентал натрия 1 ампула= 500мг 2-10 мг гипномидата в/в1 амп=10мл=20мг |
|
|
Обезболивание
|
Морфин
|
0,05-0,1 мг/кг массы тела в/в
|
1 ампула морфина = 10 мг= 1 мл, развести в 9 мл 0,9% раствора NaCI 1-5 мл раствора морфина в/в |
|
|
При стабильных показателях кровообращения: наркоз кетамином и диазепамом в сочетании с интубацией и гипервентиляцией |
||||
|
седатация |
мидазолам |
0,1 мг/кг в/в |
0,5 – 1 ампула дормикума V 5мг/5мл в/в |
|
|
Анальгезия/введение в наркоз |
кетамин |
0,25-0,5-10 мг/кг |
2,5-5-10-20 мг кетамина в/в |
|
|
При выраженных признаках повышения внутричерепного давления и/или длительном времени транспортировки в некоторых случаях попытка профилактики отека мозга: |
||||
|
Кортикостероиды (при ЧМТ оценивают скорее отрицательно, при спинальной травме положительный эффект остается под вопросом) |
Метилпреднизолон |
10-20 мг/кг |
Метилпред в/в - грудной ребенок: 100мг - маленький ребенок: 100-200 мг -ребенок школьного возраста: 250-500 мг |
|
Главной целью является предотвращение поражения тканей головного мозга, и как следствие поддержание нормального внутричерепного давления и защита коры головного мозга от гипоксии. В некоторых случаях для этого выполняются трепанации с целью дренирования внутричерепных гематом. При отсутствии кровотечения в полость черепа больные ведутся как правило на консервативной терапии.
В качестве средства транспортировки предпочтителен вертолет с возможностью перелета в неврологическую клинику
Литература:
- Мюллер З. Неотложная помощь: Справочник практического врача / З. Мюллер; Пер. с нем- 2-ое изд; перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 525с.
- Путрушина А.Д. Неотложные состояния у детей / А.Д. Петрушина, Л.А. Мальченко, Л.Н. Кретинина и др.; Под редакцией А.Д. Петрушиной. – М.; ООО «Медицинское информационное агенство», 2010. -216с.
- Александровия Ю.С. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний / Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев. – 2-ое изд., дополн. и исправл. – СПб.: ЭЛБИ- СПб, 2010. -248с.
- Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия: краткая руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 160с.
Наши Врачи
- Янгибоева Барно Усмановна
Начальник Отдела Иннтегрированного ведения болезней детского возраста
- Нарзулоев Ҳакризо
Ходими пешбари илмӣ МД ” МҶИКП ва ҶК”
- Ахмедова Мехри Махмудовна
Врач ультразвуковой диагностики, научный сотрудник отдела функциональной диагностики и лабораторных исследований, врач высшей категории.
- Ҳакимов Бабур Ҷалматович
Ходими илмии шуъбаи амбулаторӯ-машваратӣ
- Ҳукумзода Муниса Зиёратшо
Мудири шуъбаи бемориҳои кудакони калонсоли МД «Маркази ҷумҳуриявии илмию клиникии педиатрӣ ва ҷарроҳии кӯдакона»
- Бойматова Мартаба Бегматовна
Ходими илмии шуъбаи ташхиси функсионалӣ ва таҳқиқотҳои лабораторӣ
- Хамроева Дилафруз Хикматуллоевна
Руководитель отдела
- Насриддинова Барно Салоҳиддиновна
Ходими илми шуъбаи бемориҳои сироятии кӯдакона
- Бадалов Шамсиддин Алиевич
руководитель отдела
- Ахмеджанова Малика Шамсидиновна
Врач ультразвуковой диагностики, заведующая отделом функциональной диагностики и лабораторных исследований, врач высшей категории.
- Файзуллоев Файзуллоходжа Абдуллоевич
научный сотрудник
- Хокимова Фируза Гаджибалаевна
старший научный сотрудник
- Ќудратова Сурайё Нусратовна
роҳбари шуъбаи бемориҳои сироятии кудакона
- Юнусбаева Мавджуда Шарифджоновна
Заведующая отделение неонтологии и детей раннего возраста
- Холиков Зиератшо Хукумович
Заведующего амбулаторного отделения
- Давлатова Нигина
начальник отдела медико-социальных проблем и информации
ВАЖНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ
дежурный врач:
+992 (372) 236-52-50
дежурный врач-педиатр:
+992 (372) 236-85-52
прием устных обращений:
+992 (372) 236-85-52
