Скачать файл

Протокол №10.

Пункция и катетеризация подключичной вены

Введение: Подключичная вена  является непосредственным продолжением подмышечной вены, переходя в последнюю на уровне нижнего края первого ребра. Здесь она огибает сверху первое ребро и лежит между задней поверхностью ключицы и передним краем передней лестничной мышцы, располагаясь в предлестничном промежутке. Последний представляет собой расположенную фронтально треугольную щель, которую ограничивает сзади – передняя лестничная мышца, спереди и снутри – грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы, спереди и снаружи – грудино-ключично-сосцевидная мышца. Подключичная вена располагается в самом нижнем отделе промежутка.

Цель:

• проведение длительной инфузионной терапии;
• проведение интенсивной инфузионной терапии в критических состояниях (при кровотечении, шоке, массивных гемотрансфузиях и т.д.);
• систематический контроль ЦВД.

Средства:  

• стерильные перчатки;
• шприцы однократного применения;
• стерильные тампоны;
• стерильные ватные шарики;
• антисептический раствор (70% этиловый спирт);
• стерильные салфетки;
• катетер (диаметром 0,6мм);
• леска – проводник;
• игла для катетеризации магистральных сосудов (диаметр 12-14);
• пластырь.

Показания к катетеризации подключичной вены

1. Неэффективность и невозможность проведения инфузии в периферические вены (в том числе, при венесекции):
2. Необходимость в длительной и интенсивной инфузионной терапии:
3. Потребность в диагностических и контрольных исследованиях:

Противопоказания к катетеризации подключичной вены

1. Синдром верхней полой вены.
2. Синдром Педжета-Шреттера.
3. Выраженные нарушения свертывающей системы крови.
4. Раны, гнойники, инфицированные ожоги в области пункции и катетеризации (опасность генерализации инфекции и развития сепсиса).
5. Травмы ключицы.
6. Двусторонний пневмоторакс.
7. Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких.

Методы катетеризации подключичной вены

Обычно выделяют две такие зоны: 1) надключичная и 2) подключичная.

Протяженность надключичной зоны составляет 2-3 см. Границы ее: медиально – на 2-3 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения, латерально – на 1-2 см кнутри от границы медиальной и средней трети ключицы. Вкол иглы производится на 0,5-0,8 см кверху от верхнего края ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и под углом 15-25 градусов по отношению к передней поверхности шеи (к фронтальной плоскости). Чаще всего местом вкола иглы является точка Йоффе, которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы.

Подключичная зона  ограничена: сверху – нижний край ключицы от ее середины (точка № 1) и не доходя 2 см до ее грудинного конца (точка № 2); латерально – вертикаль, спускающаяся на 2 см вниз от точки № 1; медиально – вертикаль, спускающаяся на 1 см вниз от точки № 2; снизу – линия, соединяющая нижние концы вертикалей. Следовательно, при пункции вены из подключичного доступа, место вкола иглы можно уложить в границы неправильного четырехугольника.

Подключичная зона:

1 – точка № 1; 2 – точка № 2.

Угол наклона иглы по отношению к ключице – 30-45 градусов, по отношению к поверхности тела (к фронтальной плоскости – 20-30 градусов). Общий ориентир при проведении пункции – задне-верхняя точка грудино-ключичного сочленения. При пункции вены подключичным доступом наиболее часто используют следующие точки:

• точка Обаньяка, расположенная на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети;
• точка Вильсона, расположенная на 1 см ниже середины ключицы;
• точка Джилса, расположенная на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины.

Техника выполнения процедуры.

 Наибольшую популярность завоевал не надключичный, а подключичный доступ к вене из точки, лежащей на границе внутренней и средней третей ключицы, на 1-2 см ниже нее,- в так называемой точке Обаньяка, предложившего этот метод пункции подключичной вены. Порядок проведения процедуры:

• помыть руки по протоколу и обработать антисептиком;
• ребенка уложить на спину, под лопатки подложить валик, голову повернуть в сторону противоположную пункции, рука на стороне катетеризации лежит вдоль туловища и слегка оттянута книзу;
• надеть стерильные перчатки;
• кожу в подключичной области обработать обработать антисептиком и обложить стерильными салфетками;
• при соблюдении адекватной анестезии иглой для катетеризации провести вкол в дистальном углу под углом 45-50 градусов в направлении грудино-ключичного сочленения;
• после прокола кожи, фиксации и по мере продвижения иглы в тканях необходимо провести разряжение шприца поршнем, появление столбика венозной крови в шприце с физиологическим раствором подтверждает нахождение иглы в просвете вены;
• четко фиксировать иглу в вене и не смещая её отсоеденить шприц;
• в павильон иглы ввести леску-проводник и по ней катетер;
• глубина погружения катетера должна соответствовать нахождению кончика капилляра в верхней полой вене (преддверие правого предсердия);
• фиксировать катетер полосками лейкопластыря к коже;
• канюлю катетера присоединить к системе инфузионной терапии.

Уход:

• строго соблюдать правила  асептики и антисептики;
• если временно не проводится инфузионная терапия для профилактики тромбирования катетера использовать гепариновую профилактику (на 1мл. физиологического раствора 0,5 -1ЕД  гепарина).

Ранние осложнения:

• - ранение артерии;
• - пневмоторакс;
• - гидромедиастенит;
• - кровотечение;
• - гематома;
• - эмболия.

Поздние осложнения:

• воздушная эмболия;
• флебиты;
• тромбофлебиты;
• сепсис

Литература:

1. Мюллер З. Неотложная помощь: Справочник практического врача / З. Мюллер; Пер. с нем- 2-ое изд; перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 525с.
2. Путрушина А.Д. Неотложные состояния у детей / А.Д. Петрушина, Л.А. Мальченко, Л.Н. Кретинина и др.; Под редакцией А.Д. Петрушиной. – М.; ООО «Медицинское информационное агенство», 2010. -216с.
3. Александровия Ю.С. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний / Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев. – 2-ое изд., дополн. и исправл. – СПб.: ЭЛБИ- СПб, 2010. -248с.

Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия: краткая руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 160с.

← Библеотека