НАРУШЕНИЕ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ С РАЗЛИТЫМ ПЕРИТОНИТОМ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ

З.Н. Набиев, Д.Н. Эшов, Э.Р. Саидов

Государственное учреждение «Республиканский научно-клинический центр педиатрии и детской хирургии»

Актуальность темы: Острый перитонит в настоящее время по-прежнему представляет серьезную хирургическую проблему.

         Больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости составляют значительную часть пациентов хирургических стационаров [1,3]. Разлитой перитонит по тяжести течения и послеоперационной летальности занимает лидирующее положение среди острых хирургических заболеваний и травм живота. Одной из серьезнейших проблем хирургии детского возраста является разлитой гнойный перитонит [3]. Основной причиной гибели больных при острой хирургической патологии живота является гиповолемия, нарушение электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, острая дыхательная недостаточность, а не воспалительные или деструктивные изменения брюшных органов. [4] Основными критериями, позволяющими судить об эффективности трансфузионной терапии (до получения результатов лабораторных исследований), являются показатели ЦВД, АД, частота пульса и почасовой диурез.

          Цель: Выявление нарушений водно-солевого обмена у детей с диффузным перитонитом и поиск оптимальных методов коррекции данных нарушений на современном этапе.

          Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 64 истории болезни детей с перитонитом по тяжести состояния, находившихся в ОАРИТ с 2011по 2014 года, и проспективный анализ 25случаев за период с сентября 2014 года по март 2015 года. Была проведена клиническая оценка степени нарушения гидропонного обмена (К, Са, Na), определение общего анализа крови, общего анализа мочи, кислотно-основного равновесия, биохимическое исследование крови в динамике.

           Результаты исследования и их обсуждение. У всех больных отмечалась различная степень дегидратации: I степень- у 75%, II степень-22,5%, III степень- 2,5%.

Гипотоническая - 40%, смешенная - 60% выявлены грубые нарушения электролитного баланса, сопровождающиеся в 97,5% случаев гипокалиемией и в 25% - гипокальциемией.

Данные нарушения, вызванные основным заболеванием, приводили к гемодинамическим нарушениям. Коррекция гидроионных нарушений играла важную роль в комплексной многонаправленной интенсивной терапии и начиналась с момента поступления больного в стационар, продолжалась во время операции и послеоперационном периоде.

Главным в предоперационной подготовке было: стабилизация ОЦК, улучшение центральной и периферической гемодинамики, по возможности, нормализация электролитного баланса, восстановление нормального почасового диуреза. В связи с необходимостью проведения массивной инфузионно-трансфузионной терапии до операции проводилась катетеризация одной из центральных вен. Расчет инфузионной терапии проводился с учетом физиологической потребности (с учетом возраста и веса), необходимой коррекции дефицита жидкости в организме (основанной на клинических и лабораторных показателях), а также возмещение текущих патологических потерь. При соотношении глюкозо-солевых растворов необходимо учитывать вид дегидратации и возраст больного. Следует подчеркнуть важность применения современных коллоидов с высоким гемодинамическим эффектом (с целью стабилизации ОЦК для устранения синдрома малого сердечного выброса), что имеет решающее значение в течение операционного и послеоперационного периодов. Коррекция электролитных нарушений проводилась с учетом суточной потребности, определенной для каждой возрастной категории и выявленного дефицита жидкости и электролитов.

При проведении инфузионной терапии использовались следующие принципы:

- установить вид дегидратации на основании анамнеза, клинических и лабораторных данных (ионограмма, величина гематокрита, гемоглобина, общего белка и мочевины в сыворотке), определить физиологическую потребность ребенка в воде и ионах;

- определить дефицит воды и ионов, если дегидратация развивалась в течение нескольких суток и достигла тяжелой степени, то ее нужно устранять постепенно во время лечения необходим тщательный контроль за состоянием больного, особенно за функциональным состоянием сердечно – сосудистой системы, кроме того, необходим лабораторный контроль за состоянием гидроионного обмена. Проводился контроль лабораторных показателей через 2–4 часа после начала лечения. При наличии у больного признаков дегидратации и гиповолемии (ЦВД менее 495 Па, или 50 мм вод. ст., пульс свыше 120 в 1 мин, анурез вследствие нарушения почечного кровотока) вводят низкомолекулярные декстраны (гемодез, неокомпенсан, поливинилпирролидон), а также плазму крови, альбумин, желатиноль и концентрированные (10--20%) растворы глюкозы.

С повышением ЦВД до 686 Па, или 70 мм вод. ст., при одновременном повышении АД, урежении пульса, выделении достаточного количества мочи (не менее 50 мл/ч) и отсутствии признаков перегрузки малого круга кровообращения (при регулярной аускультации нет признаков застойных явлений в легких) инфузионная терапия заключается во введении 10% раствора глюкозы для восполнения дефицита внеклеточной жидкости (с одновременным введением инсулина из расчета 1 ЕД на каждые 5 г сухой глюкозы).

При выраженном нарушении функций почек, печени, сохраняющемся и  после нормализации ЦВД, больному внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора диафиллина или 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Следует подчеркнуть, что эти препараты можно вводить только после нормализации ЦВД, то есть нормализации ОЦК.

С получением результатов лабораторных исследований (определение величины гематокрита, протеинограммы) инфузионная терапия должна все более конкретизироваться.

При высоких показателях гематокрита (более 0,5) кровь вводить не следует. Только при уровне гематокрита ниже 35% и низком уровне гемоглобина ОЦК следует восполнять за счет трансфузий крови. Показаны прямые трансфузии или переливание свежезаготовленной крови, так как в крови 3-4 дневной давности образуются агрегаты, ухудшающие микроциркуляцию.

Коррекцию водно-электролитных сдвигов производят под контролем монограммы и только после восполнения ОЦК и нормализации функции почек.

При высоком уровне калия в сыворотке крови (свыше 5,5 ммоль/л), а также при нарушенной функции почек целесообразно введение через каждые 30 мин 20 мл 40% раствора глюкозы с инсулином (2 ЕД) и 5 мл 10% раствора кальция хлорида, возвращающих калий в клетки, то есть снижающих гиперкалиемии. При низком уровне калия в сыворотке крови его вводят в количестве не менее 1 моль/кг (суточная потребность здорового человека) в растворе глюкозы с инсулином.

Дефицит воды и электролитов надо восполнять не солевыми растворами, а концентрированными растворами (10--20%) глюкозы для обеспечения минимума энергетических потребностей, к которым добавляются электролиты в зависимости от содержания их в сыворотке крови. Для этого удобно пользоваться молярными растворами, в 1 мл которых содержится 1 моль того или иного электролита (например, 7,5% раствор калия хлорида, 5,8% натрия хлор.

Таким образом, учитывая развивающиеся гидропонные нарушения и проводя своевременную и оптимальную коррекцию на протяжении всего лечебного процесса за исследуемый период, не наблюдалось ни одного смертельного случая среди детей с данным диагнозом, число койко-дней пребывания ребенка в ОАРИ снизилось до 4,2.

ЛИТЕРАТУРА

1. Буткевич А.Ц. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза / А.Ц. Буткевич, А.П. Чадаев, А.Ю. Лапин. -М.: Граница, 2007. -391 с.

2. Быблюк И.И. Роль лапаростомии в лечении тотального перитонита у детей / И.И. Быблюк, М.В. Глакович, А.Д. Фофанов // Детская хирургия: Научно-практический журнал. - 2009. -№1. –С.17-19.

3. Системный подход к анализу тяжести состояния детей и степени эндотоксикоза в послеоперационном периоде Критические технологии в реаниматологии/ В.Г. Васильков, Л.Г. Шикунова, Н.Ю. Келина [и др.] // Материалы Международной конференции. -Москва, 2003. -С.13-15.

4. Валуйских Ю.В. Лечение распространѐнного перитонита способом непрерывного газожидкостного потока в брюшной полости / Ю.В. Валуйских, Э.М. Перкин // Анналы хирургии. - 2008. -№5. –С. 52-56.

5. Сравнительная детоксикация крови у воротной вены при токсической гепатопатии у детей с перитонитом / [А.А. Ватазин, Е.Е. Круглов, А.М. Фомин и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2002. -№ 2. –С. 73-76.

6. Системный подход к анализу тяжести состояния детей и степени эндотоксикоза в послеоперационном периоде / В.Г. Васильков, Л.Г. Шикунова, Н.Ю. Келина [и др.] // Критические технологии в реаниматологии. Матер. международной конференции.: Москва, 2003. -С 13-15.