ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ И ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ЕЕ РАЗВИТИЕ

Тахиров Р.Д., Ходжаева А.Р., Сулаймонов И.И.

Государственное учреждение

«Республиканский научно-клинический центр педиатрии и детской хирургии»

(директор д.м.н., профессор Набиев З.Н.)

Резюме. Авторами проведен анализ результатов клинического наблюдения, инструментальной диагностики и проведения реабилитационных мероприятий у 147 детей с угрозой развития детского церебрального паралича. В ходе анализа использовались такие признаки, как гестационный возраст ребенка, клинические синдромы поражения ЦHС в раннем неонатальном периоде (судорожный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром), наличие перивентрикулярной лейкомаляции у ребенка. После проведенного анализа авторы пришли к выводу, что наличие у детей, родившихся недоношенными, судорожного и гипертензионно-гидроцефального синдромов в сочетании с перивентрикулярной лейкомаляцией позволяет прогнозировать развитие ДЦП в 93% случаев.

Ключевые слова: дети-инвалиды, детский церебральный паралич, мозговые синдромы поражения нервной системы у детей.

Введение. Инвалидность является одной из основных характеристик, интегральным показателем состояния здоровья населения, отражает социальную зрелость, экономическую состоятельность, нравственную полноценность общества. На основании разносторонних, широкомасштабных исследований  [1, 2] убедительно показали, что инвалидность зависит от многих факторов: состояния окружающей среды, демографической ситуации, экономического и социального уровня, заболеваемости, состояния лечебно-профилактической помощи, деятельности врачебно-экспертной службы. По статистическим данным Министерства здравоохранения и социального развития Республики Таджикистан, за последние 10 лет число детей-инвалидов увеличилось с 344 до 675,5 тысячи человек. Ежегодно в стране рождается около 30 тысяч детей с заболеваниями, среди них 70-75% являются инвалидами [3]. Ведущее место (от 30 до 70%) среди заболеваний, приводящих к инвалидности с детства, занимает детский церебральный паралич [4, 5]. Соотношение пренатальных, анте-интранатальных и неонатальных факторов поражения мозга при ДЦП, по мнению различных авторов, колеблется в широких пределах: дородовые формы церебрального паралича варьируют от 35 до 60%, интранатальные от 27 до 54%, постнатальные от 6 до 25% [2]. Причиной возникновения церебральной патологии в 70-80% случаев является воздействие на мозг комплекса вредных факторов [6].

Цель исследования. Выявление качественных и количественных характеристик факторов, участвующих в формировании ДЦП, с помощью алгоритмов, построенных методами многомерного анализа в виде дерева решений.

Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов клинического наблюдения, инструментальной диагностики, проведения реабилитационных мероприятий у 147 детей с угрозой развития детского церебрального паралича, проживающих в г. Душанбе, которые в период с 2005 по 2009 г впервые были признаны инвалидами по заболеванию ДЦП. Группу сравнения составили 39 детей аналогичного возраста, которые в тот же период состояли на диспансерном учете у неврологов поликлиник и имели положительный выход в реабилитацию. Для выполнения поставленной цели использовались клинико-анамнестический, нейровизуализирующий (НСГ) и статистические методы исследования. Для построения деревьев решений с помощью программы Statistica 7.0 использованы два основных метода: QUEST (Quick Unbiased Efficient Statistical Trees) и CART (Classification And Regression Trees). Метод QUEST предполагает возможность использования нескольких алгоритмов ветвления, нами использовалось дискриминантное одномерное ветвление по одному показателю. Метод CART (деревья регрессии и классификации) предполагает полный перебор деревьев с одномерным ветвлением. С помощью этих методов по определенным правилам отобраны те деревья, которые позволяют с большей точностью предсказать попадание ребенка в одну из трех групп. Как в дискриминантном ветвлении, так и в CART-методе правило остановки при построении дерева может быть одним из трех: по ошибке классификации, по отклонению, а также по методу FACT. Таким образом, изменяя алгоритм создания дерева и критерий прекращения ветвления, можно построить шесть основных видов деревьев. Кроме этого, предусмотрена возможность изменения других важных параметров: задавать априорные вероятности попадания в классы, цены ошибок классификации для каждого класса, механизмы кросс-проверок для определения оптимальных размеров дерева, часть выборки определять как тестовую. Тестовая выборка отсутствовала, все данные рассматривались как обучающая выборка. Соответственно для каждого дерева была произведена 3-кратная кросс-проверка. Априорные вероятности попадания в тот или иной класс были оценены по размерам классов.

Результаты. Большую часть обследованных в основной группе составили дети мужского пола - 88 человек (59,9%), меньшую - женского пола - 59 человек (40,1%). Включение детей в исследование проводилось в различный их возрастной период. При этом учитывалась степень доношенности ребенка при рождении. 63,9% детей, признанных инвалидами с заболеванием ДЦП, родились недоношенными, что в 1,8 раза превышает количество детей, родившихся доношенными. Согласно гестационный возраст недоношенных детей распределился следующим образом: при сроке гестации 35-37 недель родились 23 ребенка (24,5%); 32-34 недели - 40 детей (42,6%); 29-31 неделя - 21 ребенок (22,3%); 10 детей (10,6%) родились глубоко недоношенными при сроке гестации до 29 недель. Таким образом, наибольший процент (42,6%) рождения недоношенных детей, имеющих впоследствии умеренные и выраженные статодинамические нарушения при детском церебральном параличе, приходится на гестационный возраст 32-34 недели.

Большую часть обследованных в группе сравнения составили дети мужского пола - 21 человек (53,8%), меньшую - женского пола - 18 человек (46,2%), что в процентном соотношении сопоставимо с основной группой детей. 89,7% детей, состоящих на диспансерном учете у неврологов поликлиник с угрозой развития ДЦП и имеющих положительный выход в реабилитацию, - это доношенные новорожденные. Из четырех недоношенных новорожденных, согласно классификации, в группе сравнения гестационный возраст распределился следующим образом: при сроке гестации 35-37 недель родились 3 ребенка (75%); 29-31 неделя - 1 ребенок (25%). Значит, лучший выход в реабилитацию осуществляется при рождении недоношенного ребенка в интервале 35-37 недель беременности.

Из 147 женщин, имеющих детей-инвалидов с ДЦП, соматическая патология выявлена у 107 человек (в 72,8% случаях: у матерей новорожденных, родившихся доношенными в 32%, у матерей недоношенных новорожденных в 40,8%). Из 39 женщин, имеющих здоровых детей, соматическая патология выявлена у 24 человек (61,5%). У матерей, имеющих детей-инвалидов, в наибольшем проценте случаях выявлены анемия (29,2%) и патология почек (22,4%), причем в случае рождения недоношенного ребенка анемия у беременной женщины отмечалась в 1,2 раза чаще, а патология почек в 1,5 раз чаще, чем при рождении доношенного ребенка. Патология сердечнососудистой системы выявлена в 6,8% случаях, причем в случае рождения недоношенного ребенка патология сердечнососудистой системы у беременной женщины отмечалась в 1,6 раза чаще, чем при рождении доношенного ребенка.

Отягощенный акушерский анамнез выявлен в 44,2% (самопроизвольное прерывание беременности в 9,5%, медицинские аборты в 34%, рождение мертвого ребенка в 0,7%).

Ни в одном случае не наблюдалось физиологического течения беременности. Инфекционные заболевания матери в период беременности выявлены в 73,5% случаев (у новорожденных, родившихся доношенными, в 25,9% случаев, у недоношенных новорожденных в 47,6% случаев). Гестоз в I триместре беременности выявлен в 37,4% (у новорожденных, родившихся доношенными, в 16,3% случаев, у недоношенных новорожденных в 21,1% случаев). Угроза прерывания беременности в I половине отмечена в 25,1% (у новорожденных, родившихся доношенными, в 8,8% случаев, у недоношенных новорожденных в 16,3% случаев). Среди факторов, способствующих патологическому течению родового акта, первое ранговое место занимает проведение родоразрешения оперативным путем (31,3%), т.е. в каждом третьем случае родоразрешения было проведено с помощью операции кесарева сечения по показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода. Второе место занимает проведение родостимуляции (28,6%), третье – стремительные роды (22,4%). Динамика клинической картины поражения центральной нервной системы новорожденного зависит от длительности внутриутробной гипоксии, фона, на котором она развилась, от присоединения осложнений инфекционного генеза и ряда других факторов. Для плода, развившегося в условиях хронической гипоксии, даже нормальные роды могут быть травматичными. Наиболее часто встречающиеся патологические состояния плода в исследуемой группе детей представлены. Наиболее неблагоприятными факторами являются инфекционный процесс у новорожденного (49,7%), гипоксия плода неинфекционной этиологии (31,3%), натальная цервикальная травма (27,2%). Анемия выявлена только у новорожденных, родившихся недоношенными (10,2%).

В группе сравнения у 33 новорожденных отмечался синдром тонусных нарушений (84,6%), сочетание гипертензионно-гидроцефального синдрома и синдрома тонусных нарушений - у двух человек (5,1%).

При проведении нейровизуализирующих методов обследования (НСГ) у детей с перинатальным поражением ЦНС, родившихся недоношенными, ишемия головного мозга выявлена в 38,1%. Перивентрикулярные кровоизлияния у новорожденных, родившихся недоношенными, отмечены в 7,5% случаев, но наибольший процент приходится на долю внутрижелудочковых кровоизлияний (38,8%). Ишемический инсульт является характерным повреждением для недоношенных детей. Так, перивентрикулярная лейкомаляция отмечена в 34%. Ишемия головного мозга у детей, родившихся доношенными, выявлена в 17,7%. Перивентрикулярные кровоизлияния у новорожденных, родившихся доношенными, выявлены в 2% случаев. У доношенных новорожденных после тяжелой асфиксии (оценка по шкале Апгар 0-3 балла) могут развиться внутрижелудочковое кровоизлияния вследствие разрыва сосудистых (хориоидальных) сплетений, расположенных в боковых желудочках головного мозга. В исследуемой популяции доношенных детей внутрижелудочковое кровоизлияния выявлены у 10,9% новорожденных. Риск развития перивентрикулярной лейкомаляции повышен не только у недоношенных детей, но также у незрелых новорожденных, морфофункциональные характеристики которых не соответствуют их гестационному возрасту. Перивентрикулярная лейкомаляция отмечено у 7,5% детей, родившихся доношенными.

В результате применения алгоритма в виде дерева решений наличие у ребенка судорожного, гипертензионно-гидроцефального синдромов в сочетании с недоношенностью и перивентрикулярной лейкомаляцией являются наиболее информативными индикаторами для прогнозирования развития ДЦП у детей первого года жизни. Полученные результаты согласуются с исследованиями в данной области [4] в неонатальном периоде перивентрикулярная лейкомаляция проявляется судорожными приступами и выраженной мышечной гипотонией, особенно в нижних конечностях.

В результате данного заболевания в более позднем периоде (к 3-6 месяцам) развивается спастическая диплегия. В наиболее тяжёлых случаях поражение нижних конечностей сочетается с поражением верхних конечностей - двойная гемиплегия, интеллектуальными отклонениями и нарушениями зрительного анализатора. Наличие выраженных статодинамических нарушений вследствие ДЦП является инвалидизирующим фактором. Прогноз заболевания зависит от правильной диагностики и своевременности проведения адекватных реабилитационных мероприятий, ведущая роль, в осуществлении которых отводится специалистам-неврологам детских поликлиник.

Таким образом, развитие ДЦП можно прогнозировать по общедоступным клиническим признакам и данным нейровизуализирующего обследования ребенка СГ с помощью алгоритмов, построенных методами многомерного анализа. При кажущейся сложности приведенного анализа, на наш взгляд, довольно точным и удобным для практического использования служит алгоритм в виде дерева решений, который можно применять на этапе детских поликлиник. Hезависимо от способа построения деревьев решений практически всегда для классификации в одном и том же порядке использовались такие признаки, как гестационный возраст ребенка, клинические синдромы поражения ЦHС в раннем неонатальном периоде (судорожный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром), наличие перивентрикулярной лейкомаляции у ребенка. Наличие у детей, родившихся недоношенными, судорожного и гипертензионно-гидроцефального синдромов в сочетании с перивентрикулярной лейкомаляцией позволяет прогнозировать развитие ДЦП в 93% случаев.

Литература:

1. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. M.: Tриада-X, 2001. С. 638-639.
2. Володин H. H., Чернышов В. H., Дегтярёв Д. H. Постгипоксических перинатальные поражения центральной нервной системы // неонатология. M., 2005. С. 337-338, 394.
3. Гришина Л. П., Войтехов Д. Д., Tалалаева H. Д. Актуальные проблемы инвалидности в Российской Федерации. M., 1995. С. 128-129.
4. Пузин С. H. Великолуг T. И., Лаптева А. Е. Основные направления обеспечения равных возможностей и недискриминации инвалидов в современном обществе // Mедико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. M., 2009. № 2. С. 4-5.
5. Раджабов Х.И., Сафаров З.М., Кузиева Л.С., Муминова М.Дж. Состояние инвалидности в Республике Таджикистан: методики экспертиз и реабилитации // Сборник мат-в науч.-практ. Конф. «Основные факуторы инвалидности и пути развития медицинских и социальных услуг для людей с ограниченными возможностями в Республике Таджикистан». Душанбе. 2011.
6. Рустамов С.Г., Гончарова О.Ю., Хакимов Т.А. Медико-социальные вопросы первичной инвалидности работников железнодорожного транспорта Таджикистана // Сборник мат-в науч.-практ. Конф. «Основные факуторы инвалидности и пути развития медицинских и социальных услуг для людей с ограниченными возможностями в республике Таджикистан». Душанбе. 2011.

SUMMARY

INFLUENCE OF RISK FACTORS FOR CEREBRAL PALSY IN CHILDREN

WITH DISABILITIES

Tokhirov R.J., Khodjaeva A.R., Sulaimonov I.I.

The Ministry of Health and Social Protection of the Republic of Tajikistan

Tajik State Scientific and clinical Center of pediatric and child surgery

The authors analyzed the results of clinical observation, instrumental diagnostics and rehabilitation measures in 147 children with a risk of developing cerebral palsy. The analysis used features such as the baby's gestational age, clinical syndromes of defeat TSHS in the early neonatal period (convulsions, hypertension-hydrocephalic syndrome), the presence of per ventricular leukomalacia in children. After analysis, the authors concluded that the presence of children born prematurely, seizure and hypertension-hydrocephalic syndrome in conjunction with per ventricular leukomalacia allows you to predict the development of cerebral palsy in 93% of cases.

Keywords: children with disabilities, cerebral palsy, brain injury syndromes of the nervous system in children.

Authors:

Tohirov Ravshan Jamshedovich – the Head of International relation department of Tajik State Scientific and clinical Center of pediatric and child surgery. Author of three scientific articles.  

Khojaeva Aziza Rakhmatovna – the Applicant in Tajik State Scientific and clinical Center of pediatric and child surgery. Author of six scientific articles.