Актуальность. За последние десятилетия достигнут прогресс в лечении детей, больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Однако, несмотря на успехи, возникает ряд проблем, связанных с токсическим действием лекарственных средств, в частности, с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени и поджелудочной железы. Некоторые работы посвящены лекарственному токсическому поражению печени и гепатобилиарной системы [2]. Кроме того, имеются сообщения о наличии у таких детей дисбактериоза кишечника [3], поражении поджелудочной железы [1], воспалительных процессов в полости рта [4]. Встречаются также единичные сообщения о манифестирующих гастроинтестинальных поражениях [4]. Тем не менее, до сих пор не проанализирована частота выявления симптомов поражения ЖКТ и их корреляция с этапами лечения детей с ОЛЛ.

Цель исследования. Изучит частоту поражения ЖКТ, и разработать в алгоритм лечения на разных этапах, а также профилактики осложнений при остром лимфобластном лейкозе.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели нами были изучены истории болезней 61 ребенка (44 девочки и 47 мальчиков) в возрасте от 1 до 15 лет, больных ОЛЛ, находившихся на лечении гематологический отделений национальный медицинский центр РТ за период с 2008 по 2012 г. (основная группа).

Для группы сравнения были взяты 15 детей (12 мальчиков в возрасте от 1,5 до 16 лет), находящихся на лечении в НМЦ РТ в период с 2006 по 2009 гг. по поводу нефротического синдрома на фоне различной патологии почек.

Для изучения частоты поражения ЖКТ, оценивали клинические данные: наличие диареи, запоров, рвоты, вздутия живота, жалобы на абдоминальные боли, пальпаторное изменение границ печени и боли при пальпации живота, а также биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, прямой и непрямой билирубин, общий белок, альбумин, амилаза), параметры коагулограммы и данные УЗИ органов брюшной полости.

Результаты и их обсуждение. Анализ жалоб больных ОЛЛ до лечения показал, что 21,6% детей с ОЛЛ беспокоила диспепсия.

Что наибольшее количество жалоб у детей, больных ОЛЛ, при поступлении в стационар приходится на абдоминальные боли, что в 5,5 раз чаще, чем наличие диареи, запоров и вздутия живота. Наличие жалоб на абдоминальные боли может быть связано с инициальным поражением органов брюшной полости.

В период индукции ремиссии количество детей, предъявляющих жалобы на диспепсию, составляло 37,3%. Это может свидетельствовать о том, что в период индукции ремиссии произошло изменение функциональной активности ЖКТ под влиянием гормональной терапии в сочетании с мощной химиотерапией (рвота, вздутие живота, изменения характера стула, абдоминальные боли), в связи с чем повышается риск развития стероидных гастритов. Запоры в данный период лечения обусловлены винкристиновой полиней-ропатией.

При проведении лечения количество детей с повышенной активностью цитолитических ферментов печени увеличилось. Особенно существенно скачкообразно это происходило на 1-й неделе индукции ремиссии – на 51,2%.

При этом оценка динамики изменения актив­ности АЛТ и АСТ также показала, что к 8-му дню от начала лечения происходило существенное возрастание активности АЛТ и АСТ, которое продолжалось на протяжении всего периода индукции ремиссии.

До лечения у 14,3% детей с ОЛЛ было выявлено снижение уровня альбумина в среднем до 35,8 г/л, в период индукции ремиссии у ¹/₄ детей уровень альбумина был снижен в среднем до 36,3 г/л, в периоды консолидации у половины детей уровень альбумина колебался в диапазоне 29–37 г/л с незначительной тенденцией к увеличению в реиндукции, что может свидетельствовать о недостаточности синтетической функции печени, алиментарного поступления белков и действии L-аспарагиназы (подавление синтеза белка не только в опухолевых, но и в нормальных клетках).

Анализ результатов изменения уровня амилазы показал, что к 8-му дню индукции ремиссии он увеличился у 4,1% детей (p<0,05) и в среднем составил 335,3 Ед/л, а в период консолидации не было отмечено заметной тенденции к его увеличению. При этом у 3 детей возникла клиническая картина острого панкреатита на фоне приема L-аспарагиназы.

Среди детей основной группы нами была выделена группа из 20 человек, которым потребовалась консультация гастроэнтеролога. У детей были клинические проявления дискине-зии желчных путей (приступообразные колющие или постоянные давящие боли, в ряде случаев чувство распирания и тяжести в правом подреберье, пузырные симптомы, горечь во рту, изменение характера стула, наличие взвеси в просвете желчного пузыря по данным УЗИ), у 4 – токсического гепатита (недомогание, субиктеричность склер, нарушение стула, повышение активности АЛТ, АСТ, билирубина, снижение уровня факторов свертывание и альбумина, увеличение размеров и изменение структуры печени по данным УЗИ), у одного – портальная гипертензия на фоне тромбоза, у одного – септические очаги в печени, у 5 – энтеропатия на фоне септического состояния, у одного – колит и кровавый стул, у 3 – гастродуоденит, у одного – гастроэзофа-геальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Основная часть из них (13 человек) нуждалась в осмотре гастроэнтеролога в первые 3 недели индукции ремиссии. Назначенная терапия (диета, ферменты, желчегонные препараты, гепатопротекторы, противорвотные средства центрального действия, ингибиторы Н⁺-К⁺-АТФ-азы, антацидные, противодиарейные, слабительные, противомикробные и противогрибковые препараты в зависимости от характера поражения ЖКТ) в 65% случаев имела стойкий положительный эффект, который у 7 больных сохранялся и в периоды консолидации.

В связи с этим, имеют значение выделение детей группы риска по возможному развитию осложнений со стороны ЖКТ и их профилактика. К факторам риска можно отнести следующие:

1. анамнестические данные: а) наличие хронических заболеваний ЖКТ (ГЭРБ, эрозивные и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, энтерит, колит, функциональные диспепсии, функциональные расстройства жел-чевыводящей системы и др.); б) сопутствующие бактериально-вирусные инфекции (гепатиты, энтеровирусная, герпетическая инфекции и др.) и глистно-паразитарные инвазии; в) часто болеющие дети; г) системные заболевания соединительной ткани; д) эндокринопатии и аутоиммунные заболевания; е) нарушения обменных процессов (дефицит и избыточная масса тела); ж) аллергические заболевания; з) вегетативные расстройства; и) прием лекарственных препаратов (глюко-кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды и др.);
2. инициальные изменения биохимических показателей – АЛТ, АСТ, γ-ГТ, ЛДГ, билирубина, амилазы; снижение уровня общего белка и альбумина;
3. изменения УЗ-картины органов брюшной полости (взвесь, конкременты в желчном пузыре и др.).

Вторичная профилактика должна быть направлена на предупреждение возможных осложнений согласно факторам риска (применение антацидных препаратов, тюбажей, желчегонных, противорвотных, антибактериальных препаратов). При наличии риска развития запоров на фоне введения винкристина возможно назначение слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого, глютаминовой кислоты.

Выводы

• Поражение ЖКТ у детей и подростков с ОЛЛ в большей степени обусловлено длительным применением высоких доз глюкокортикоидных гормонов.
• Наибольшая частота поражения ЖКТ отмечается в период индукции ремиссии ОЛЛ и менее выражена в периоде консолидации.
• При лечении детей с ОЛЛ необходимо учитывать факторы риска развития осложнений со стороны ЖКТ.
• Для уменьшения вероятности развития осложнений, связанных с лечением ОЛЛ, реко­мендуется проведение вторичной профилактики поражения ЖКТ.

ИЗУЧЕНИЯ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ ОСТРОМ ЛИМФОБЛАСТНОМ ЛЕЙКОЗЕ

Муродов М.

Государственное учреждение «Республиканский научно-клинический центр педиатрии и детской хирургии»

(директор – профессор Набиев З.Н.)

         Ключевые слова: лимфобластный лейкоз, дети, пищеварительная система, химиотерапия.

Литература

1. Авзалетдинов Б.К. Особенности биоценоза кишечника при острых лейкозах у детей: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Уфа, 2004.
2. Imanishi H, Okamura N, Yagi M, et al. Genetic polymorphisms associated with adverse events and elimination of metho-trexate in childhood acute lymphoblastic leukemia and malignant lymphoma. J. Hum. Genet. 2007; 52 (2): P.166–171.
3. Robazzi TC, Silva LR, Mendonca N, Barreto JH. Gastrointestinal manifestations as initial presentation of acute leukemia in children and adolescents. Acta Gastroenterol. Latinoam. 2008; 38 (2): P.126–132.
4. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Под ред. А.Г. Гилмана: Пер. с англ. М.: Практика, 2006: P.1268–1284