Берунории файл

ПРОТОКОЛИ № 18

МУОЛИҶАИ БЕМОРИИ ГИРШПРУНГ ДАР КӮДАКОН

I. РАМЗИ ТББ - Q 43.1.

II. НОМИ БЕМОРӢ– бемории  Гиршпрунг (БГ):

а – шакли шадид;

б – шакли зершадид; в –шакли музмин.

Вобаста аз ҳаҷми иллатёбӣ фарқ мекунанд:

1 – мустақимаӣ (ректалӣ): а) бо иллатёбии қисми чатанӣ;

                         б) бо иллатёбии қисми ҳабобӣ (амбулӣ, ампулярӣ);

2 - ректосигмоидӣ: а) бо иллатёбии қисми рӯдаи сигмашакл;

                          б) бо  иллатёбии зеркомил (субтоталӣ) ё комил (пурра, тоталӣ);

3 – зеркомил (субтоталӣ): а) бо иллатёбии кӯндаланги чархакрӯда;

                            б) бо паҳнёбии иллатнокшавӣ ба нимаи рости рӯда;

4 – шакли комили (тоталии) БГ.

III. ТАШХИСОТ ДАР МАРҲИЛАИ ТОГОСПИТАЛӢ.

Шикоятҳо. Аломатҳои асосии болинии БГ инҳо мебошанд: қабзият (шикамгирифтагӣ), таваққуфи  газҳо, бодгирии (дамиши) рӯдаҳо. Дар як қисми кӯдакони синни бармаҳал падидаҳои беморӣ метавонанд аз дарунравӣ (исҳол) сар шаванд. Бояд дар назар дошт, ки ихроҷи ғайримаъмулӣ (ғайримуқаррарӣ, хориқулқоида, парадоксалӣ)  (пас аз қабзият) – дарунравии доимӣ дар навзод, хусусан агар ҳамзамон қайкунӣ ва калоншавии зиёди ковокии шикам мавҷуд бошад, бояд ба БГ гумонбариро ба амал биёрад.

Дар ташхисгузорӣ  ҳолномаи беморӣ ва ҳаёт аҳамияти калон дорад. Дар мавриди ҷамъ намудани ҳолномаи беморӣ маълумотҳои зеринро муайян намудан зарур мебошад: шикамгирифтагӣ аз кадом синн сар шуд; чанд шабонарӯз мустақилона наҷосат кардан намешавад;  ё оё дар кӯдак пас аз шикамгирифтагии бардавом дарунравӣ мушоҳида гардидааст ё на, ё имолагузории тозакунанда гузаронида шудаанд, рӯзе чанд маротиба  ва оё самаранок буданд; ё кӯдак пештар муоина карда шуда буд, натиҷаҳои муоина, кӯдак кадом намудҳои муолиҷаро то лаҳзаи азназаргузаронӣ гирифтааст ва  муолиҷаи ғайриҷарроҳӣ самаранок буд  ва чанд муддат ин самаранокӣ  идома ёфт.

Маълумотҳои ҳолномаи ҳаётро ҳама вақт таҳлил намудан лозим аст: ҳомиладориҳои модари кӯдак чӣ гуна гузаштааст, оё  нахустфазла дар 24 соати ҳаёти кӯдак ихроҷ гардид ё на ва вақти ихроҷи он; хусусияти наҷосат пас аз воридсозии хӯроки иловагӣ ё гузаронидани кӯдак ба ғизодиҳии сунъӣ тағйир ёфт, динамикаи вазни кӯдак дар давраи навзодӣ чӣ гуна буд ва оё ҳипотрофия буд, кӯдак кадом бемориҳоро дар лаҳзаи азназаргузаронӣ аз сар гузаронидааст ва ғ.

Минбаъд пас аз ҷамъ намудани ҳолнома азназаргузаронии умумии бемор гузаронида мешавад, ки барои баҳо додани инкишофи рӯҳӣ ва ҷисмонии кӯдак имконият медиҳад. Дар мавриди муоинаи шикам  аҳамият додан зарур аст ба: андозаҳои он, ҳолати пӯст ва насҷи чарбии зерипӯстӣ, рагҳо ва шакли шикам (калоншавии ҳаҷм, асимметрия, васеъшавии камони қабурғаӣ, тунукшавии девораи пеши шикам). Дар мавриди таҳқиқоти (муоинаи) ковокии шикам гузаронидани палмосидан (палпатсия) ва аускултатсия ҳатмӣ мебошад.

IV. МУОЛИҶА ДАР МАРҲИЛАИ ТОГОСПИТАЛӢ  гузаронида намешавад, гумонбарӣ ба БГ сабаб ба бистарикунонӣ ба беморхонаи ҷарроҳияи кӯдакона мебошад.

V. ТАШХИСОТ  ДАР МАРҲИЛАИ  ГОСПИТАЛӢ. Бо назардошти маълумотҳои шикоят, ҳолномаи беморӣ, ҳаёт ва азназаргузаронии умумии бемор (бинигар ба  банди 3), азназаргузаронии батафсили минтақаи  ректоаналӣ гузаронида мешавад, ки барои муайян намудани таваттури (тонуси) ҳалқамушак (сфинктер) имконият медиҳад, ҳамчунин таҳқиқоти ангуштии мустақима гузаронида мешавад – иловаи зарурӣ ба азназаргузаронии биноии (бинишии) минтақаи  ректоаналӣ, ки он якумин аз услубҳои махсуси таҳқиқот аст, ки ҳангоми он ҳолати ампулаи мустақима ва таваттури ҳалқамушак арзёбӣ карда мешавад.

Гузаронидани муоинаи (таҳқиқоти) умумиклиникӣ ва фавқуссадоӣ барои ташхисоти касолати ҳамрадиф ҳатмӣ мебошад.

Услубҳои нурии (шуоии) ташхисот нақши бузургро мебозанд, ки ҳатмӣ мебошанд. Дар мавриди шакли шадиди беморӣ, дар давраи навзодӣ  рентгенографияи хулосавии узвҳои ковокии шикам ва ирригография  иҷро карда мешаванд, ки барои фарқ намудани БГ аз дигар намудҳои ногузарогии ҷойгиршавиашон пасти рӯда имконият медиҳад (ҳолати ҳалқаҳои рӯда, мавҷудияти рӯдаи ғафси ношуд (кӯчак, микроколон) ва дигар тағйиротҳои намоён) имконият медиҳад.

Дастамали асосӣ дар ташхисот таҳқиқоти  рентгеноконтрастии рӯда– ирригография мебошад. Вай бо истифодабарии омехтаи барийӣ, ки дар маҳлули физиологӣ бо таносуби 1 ҳисса барий ва 4 ҳисса маҳлул тайёр карда мешавад, иҷро карда мешавад. Аксҳои рентгенӣ дар  2 проексияҳо – мустақим ва паҳлӯӣ – дар ибтидои пуршавӣ, дар мавриди пуршавии рӯда бо контраст ва пас аз холишавии он иҷро карда мешавад. Мавқеи бемор дар вақти таҳқиқот – дар паҳлӯи чап, бо пойҳои ба шикам наздикардашуда. Миқдори моддаи контрастӣ, ки ба бемор ворид карда мешавад, дар   ҷадвали 1 оварда шудааст.

Таблитсаи 1

Миқдори  контраст вобаста аз синну сол

Р/т	Синну соли кӯдак	Миқдори моддаи контрастӣ
1.	Навзод	30 - 50 мл
2.	Кӯдакони синни ширмак	50 - 100 мл
3.	Кӯдакони 1-3 -сола	100 - 200 мл
4.	Кӯдакони 3 – 7 -сола	300 - 500 мл
5.	Кӯдакони синнашон калонтар	На камтар аз 700 мл

 

Дар мавриди шарҳдиҳии  ирригограмма ба нишонаҳои   рентгенологии зерин диққат дода мешавад:

• мавҷудияти гузариши қифшакл аз қитъаи дисталии дар диаметраш тангшуда то қитъаи проксималии васеъшудаи рӯда*.

* Эзоҳ: 1 – дар навзодон ин услуби ташхисот мушкил мебошад, барои он ки дар рӯзҳо ва ҳафтаҳои аввали ҳаёт фарқияти диаметри минтақаи аганглиоз ва қисмҳои дар боло ҷойгиршудаи рӯдаи ғафс ночиз мебошад;

2 – дар мавриди сегменти кӯтоҳшудаи  аганглионарӣ, васеъшавии  қисмҳои ба таври мӯътадил иннерватсияшуда ва гузариши қифшакл ба қитъаи  аганглионарӣ дар кӯдакони синни ширмак дар 2-3 – моҳагӣ инкишоф меёбанд, мумкин дертар инкишоф биёбанд, ки  ирригографияи такрориро тақозо менамоянд;

3 – якҷоягии манзараи рентгенологии ғайриҳақиқии негативии  бо аганглиози ба таври гистологӣ аниқ муайянкардашаванда, барои навзодон ва беморони аганглиози комил доштаи рӯдаи ғафс  хос мебошад.

VI. МУОЛИҶАИ ҶАРРОҲӢ. Муолиҷаи БГ танҳо ҷарроҳӣ мебошад, барои ҳамин   ҳам омодасозии қаблиҷарроҳӣ ва ҳам марҳилаҳои минбаъадаи муолиҷа аҳамияти муҳим доранд.

Омодасозии қаблиҷарроҳӣ. Мақсади омодасозии қаблиҷарроҳӣ мӯътадилсозии наҷосат (агар ин имконпазир бошад), коррексияи тағйиротҳои умумии вуҷуд, пешгирӣ ё муолиҷаи   энтероколит, дисбактериоз, вайроншавиҳои ферментативӣ мебошад, ки аз рӯзи бистарикунонии бемор ба беморхона оғоз мегардад ва дар раванди муоинаи (таҳқиқоти) бемор  то лаҳзаи ҷарроҳӣ идома меёбад.

Ба унсурҳои (элементҳои) асосии омодасозии қаблиҷарроҳӣ мансуб мебошанд:

• Ғизои парҳезӣ (диета) – ба маҳсулоти ғизоии аз ғоз (насҷ) бой, равғанҳои растанигӣ, ҳайвонотӣ, маҳсулоти  турши ширӣ бартарӣ дода мешавад.

• Пас аз бистарикунонӣ ғизои парҳезиро бо доштани миқдори камтарини дажғолҳо, аз сафедаҳо ва витаминҳо бой (инпитҳои сафедаӣ ва витаминӣ, ки витаминҳои А, Е, D, C, PP, B₁, B₆, B₅, B₁₂, биотин и моддаҳои минералӣ: калтсий, фосфор , калий, натрий, магний, мис, манган, оҳан, руҳ, йод, селен доранд, ки арзишнокии энергетикии онҳо 1884-2177 кҶ мебошад) таъйин менамоянд.

•  2-3 рӯз қабл аз ҷарроҳӣ танҳо  шӯрбоҳои сабзавотӣ ва омехтаҳои турши  шириро истеъмол менамоянд.

• Муолиҷаи фаъоли заҳролудии (интоксикатсияи) наҷосатӣ:

1. Таъйин намудани васоити доругии исҳоловар: равғани вазелинӣ (дар фосилаҳои байни қабули ғизо) дар вояҳои: то 3 - сола  -  1 қошуқи чойнӯшӣ рӯзе  3 маротиба, то 7 – сола – 1 қошуқи десертӣ рӯзе 3 маротиба, дар кӯдакони калонсолтар – 1 қошуқи ошӣ рӯзе  3 маротиба.

2. Пробиотикҳо (эубиотикҳо). Доругиҳои дорои микроорганизмҳо буда – намояндагони  микрофлораи меъёрии рӯда ё қисмҳои таркибии сохтории онҳо. Бифидум – бактерин - форте, бактрин, бификол,  хилак-форте.  Вояҳои ин доругиҳо аз синну соли кӯдак вобаста мебошад.

3. Доругиҳои полиферментӣ: доругиҳои панкреатинӣ: креон, мезим-форте, панкреатин; ферментҳо: фестал, дигестал, панзинорм-форте.

4. Ҳепатопротекторҳо, эссентсиале аз рӯйи синну соли кӯдак.

• Витаминҳои В₆, В₁₂, Е, С.

• Масҳи шикам, варзиши муолиҷавӣ.

          Муолиҷаи ҷузъӣ: ирригатсияи рӯдаи ғафс бо маҳлули 1%  NaCl, бо назорати ҳатмӣ аз болои таносуби ҳаҷмҳои воридкардашуда ва ихроҷшудаи моеот.

           3 шабонарӯз қабл аз ҷарроҳӣ доругиҳои гурӯҳи метронидазолро (трихопол, метрагил ва ғ.) бо усули даҳонӣ таъйин менамоянд - 8,5 мг/кг вазни бадан,  3 маротиба дар як шабонарӯз. Имолагузории сифонӣ (ё тозакунанда) дар арафаи ҷарроҳӣ  2 маротиба пагоҳирӯзӣ ва бегоҳирӯзӣ. Дар рӯзи ҷарроҳӣ пагоҳирӯзӣ 1-1,5 соат қабл аз ҷарроҳӣ имолаи тозакунанда гузошта мешавад.  1 соат қабл аз ҷарроҳӣ 1 маротиба бо усули дохилимушакӣ ё дохиливаридӣ вояи шабонарӯзии антибиотики тайфи (спектри) таъсираш васеъро  (аз гурӯҳи сефалоспоринҳои истеҳсоли насли III) ворид месозанд.

          Мудохилаи ҷарроҳӣ. Услуби асосии муолиҷа дар мавриди БГ –мудохилаи ҷарроҳии куллӣ (радикалӣ), ки дар  синни бармаҳали кӯдак  - то 10-12 – моҳагӣ гузаронидан лозим аст, ки он барои сиҳатёбии зудтарин ва мутобиқшавии беҳтарини кӯдак баъди ҷарроҳӣ мусоидат менамояд.

Интихоби услуби  радикалии (комили) мудохилаи ҷарроҳӣ бо чунин омилҳо муайян карда мешавад, ба монанди cинну соли кӯдак, мавҷуд будан ё набудани  авориз ва якмарҳилавӣ  – ташаккулдиҳии (бавуҷудории)  анастомози аввалини колоректалӣ бо услуби  Soave.

Муолиҷаи ҷарроҳии шакли шадиди беморӣ  - гузоштани  колостома.

Гузоштани  колостома нишон дода шудааст:

• дар навзодон* - бо аломатҳои ногузарогии ҷойгиршавиаш паст ва минтақаи гузаришии ифодаёфта;

- дар мавриди сӯрохшавии рӯдаи ғафс;

• дар мавриди шакли зершадид, ҳангоме ки шустани рӯдаи ғафс имконнопазир мебошад, ки сабабаш ногузарогии  такроршавандаи рӯда мебошад, дар мавриди ҳипотрофия, камхунии вазнин, дар мавридҳои нуқсонҳои инкишофи мураккаби ҳамрадиф, дар мавридҳои вокунишҳои вазнин ва  номувофиқ ба имолаи сифонӣ.

VII. МУОЛИҶАИ БАЪДИҶАРРОҲӢ. Дар ҷараёни  давраи баъдиҷарроҳӣ, ба давраи бармаҳали он аҳамияти калон дода мешавад. Пас аз  мудохилаи ҷарроҳӣ кӯдак  ба шӯъбаи муолиҷаи вусъатнок, барои гузаронидани марҳилаи якуми  муолиҷаи давраи бармаҳали баъдиҷарроҳӣ интиқол дода мешавад.

          Ба барномаи муолиҷаи вусъатнок дохил менамоянд: риоя намудани ҳамаи принсипҳои муолиҷаи инфузиониро.

• Муолиҷаи зиддибактериявӣ – 2 - 3 антибиотики  спектри таъсираш васеъ (сефалоспоринҳои насли III +  аминогликозидҳои муосир + метрогил).

• Бедардсозии мувофиқ (бедардсозии перидуралӣ).

• Оксигенотерапия.

• Мониторинги клиникӣ-лабораторӣ.

          Марҳилаи дуюми муолиҷаи кӯдакон дар давраи баъдиҷарроҳӣ. Марҳилаи дуюми муолиҷа дар шӯъбаи ҷарроҳӣ гузаронида мешавад, ки ба он аз шӯъбаи муолиҷаи вусъатнок гузаронида мешавад. Дар шӯъбаи ҷарроҳӣ камкунии тадриҷии ҳаҷми муолиҷаи инфузионӣ, бо қатъсозии пурраи он дар  давоми  1-2 шабонарӯз ва тадриҷан гузаронидани бемор ба ғизои рӯдаӣ (энтералӣ) амалӣ гардонида мешавад, муолиҷаи антибактериалиро идома медиҳанд. Аз шошадон қастараро мегиранд.

Аз шабонарӯзи сеюм маҳлули  0,05% прозеринро ду маротиба дар 1 шабонарӯз таъйин менамоянд (д/м  ё  д/в),  бо вояи яккаратаи 0,05 мл/кг – ба кӯдакони то 1 – сола ва  0,1 мл/ кг – ба кӯдакони аз  1 – сола калон. Ба ғайр аз ин электрофорезро бо прозерин ба шикам – як маротиба дар як шабонарӯз, ҳамагӣ 4-5 сеанс таъйин менамоянд.

Дар баробари ин, аз рӯзи дуюми пас аз ҷарроҳӣ, сари ҳар 4 соат найчаи  интубатсионии мустақимаиро  (ректалиро) бо 30-40 мл маҳлули 1%  NаСl, барои  декомпрессияи рӯда ва фаъолсозии  перисталтикаи он мешӯянд. Бо барқароршавии перисталтикаи рӯда, кӯдаки беморро тадриҷан  ба ғизодиҳии энтералӣ мегузаронанд.  Дар ин вақт воридсозии  пробиотикҳоро дар вояи синнӣ, дар давоми  3-4 ҳафтаи баъди ҷарроҳӣ идома медиҳанд.

VIII. РЕАБИЛИТАТСИЯ ВА МУОЛИҶАИ АМБУЛАТОРӢ (ДАРМОНГОҲӢ). Пас аз ҷавобшавӣ аз шӯъбаи ҷарроҳӣ муолиҷаи амбулаторӣ ва барқарорсозанда гузаронида мешавад. Тадбирҳои реабилитатсионӣ дар давоми 1 моҳ гузаронида мешавад ва  диетотерапия, витаминотерапия (гурӯҳи В, С), муолиҷаи масуниятфаъолсозанда (элеутерококк, эхинатсея), эубиотикҳо, ферментотерапия, лазеро-магнитотерапия ба нуқтаҳои аз ҷиҳати биологӣ фаъол, сӯзандармонӣ (иглорефлексотерапия), электростимулятсияи ҳалқамушаки (сфинктери) мақъад ва мушакҳои чатан, варзиши муолиҷавиро, ки ба қавигардонии мушакҳои қаъри кос равон карда шудааст дар бар мегирад.

Пас аз ҷавобшавӣ аз беморхона кӯдак ба  азназаргузаронии назоратӣ баъди 1 моҳ меояд, сипас пас аз 6 моҳ ва 1 сол.

Адабиётҳо:

1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. М: Москва, 1988г., стр. 208.
2. Лёнушкин А.И. Детская колопроктология.  М: Москва, 1990г., стр. 146-164.
3. Исаков Ю.Ф., Дронов. А.Ф. Детская хирургия. Национальное руководство. М: «ГЭОТАР-Медиа», 2009г., стр. 486-496.

← Библеотека