Берунории файл

ПРОТОКОЛИ № 5

ТАШХИС  ВА  МУОЛИҶАИ  КӮДАКОНИ АЛОИМИ (СИНДРОМИ) ФИШОРБАЛАНДИИ (ҲИПЕРТЕНЗИЯИ) ПОРТАЛӢ ДОШТА

I. РАМЗИ ТББ -10-К 76.6

II.НОМИ БЕМОРӢ- алоими (синдроми) фишорбаландии (ҳипертензияи) “порталӣ” (дарвозаӣ).

Шаклҳои (намудҳои) клиникӣ:

•  монеаи (“блоки”) болоиҷигарӣ;

• монеаи дохилиҷигарӣ;

• монеаи зериҷигарӣ (алоими (синдроми)  Бадд-Хиари)

• монеаи омехта;

•  пурзӯршавии гардиши ҳепатобилиарӣ (талхаӣ) аз боиси пайдошавии носурҳои (“фистулаҳои”) шараёнӣ-варидӣ (“артериовенозӣ”).

III. ТАШХИСОТ ДАР МАРҲИЛАИ ТОГОСПИТАЛӢ:

1) шарҳи ҳоли (ҳолномаи) ҳаёт ва беморӣ (қайкунӣ ё наҷосати хунолуд буд ё кӯдак пештар муоина карда шуда буд ва чӣ гуна натиҷаҳо дода буд, то лаҳзаи азназаргузаронӣ кадом намудҳои муолиҷаро гирифтааст, оё аз муолиҷаи ғайриҷарроҳӣ самара буд ё на, ҳомиладории модараш чӣ гуна гузаштааст, дар давраи навзодӣ бемориҳои тааффун (“сепсис”), омфалит, ҳепатит  буданд ё на ва ғ.);

2) шикоятҳо – калоншавии шикам, баландшавии бе сабаби  ҳарорати бадан, ҳепатомегалия  ё спленомегалия; метавонад қайкунии хунолуд ё наҷосати хунолуд ҷой дошта бошад;

3) азназаргузаронии умумии бемор, ки барои арзёбии (баҳодиҳии) ҳолати кӯдак имконият медиҳад – паридани ранги пӯст, баландшавии ҳарорати бадан, калоншавии ҳаҷми шикам, васеъшавии камони қабурғаӣ ва ошкорсозии коллекторҳои варидӣ дар девораи пеши шикам;

4) таҳқиқоти фавқуссадоии узвҳои лаҳими (“паренхимаии”) ковокии шикам;

5) ФЭГДС.

Дар мавриди мавҷуд набудани рагҳои варикозии васеъшудаии сурхной ва меъда маслиҳатдиҳии духтури ҳематолог гузаронида мешавад.

IV. МУОЛИҶА  ДАР  МАРҲИЛАИ  ТОГОСПИТАЛӢ:

1) бурда  расонидани бемор ба шӯъбаи ҷарроҳияи кӯдакона, бо мақсади муқаррарсозии ташхис, гузаронидани ташхисоти тафриқавӣ ва дар мавриди зарурат боздоштани хунравӣ ва муайян намудани амали (“тактикаи”) муолиҷа;

2) дар мавриди гузоштани ташхис дар марҳилаҳои бармаҳали талофипазир, беморон дар зери назорати духтури  гастроэнтеролог, бо реҷаи таъйинкардашудаи маҳдудсозии афзунбориҳои (сарбориҳои) ҷисмонӣ ва ғизодиҳӣ қарор дорад.

V. ТАШХИСОТ ДАР МАРҲИЛАИ ТОГОСПИТАЛӢ:

1) таҳлили умумии хун (пастшавии Hb,  лейкопения ва тромботситопения);

2) таҳқиқотҳои биокимиёии хун бо муайянсозии озмоишҳои вазоифии (функсионалии) ҷигар (баландшавии фаъолии ферментҳои зардобӣ, баландшавии ночизи  билирубини ғайримустақими хуноба, пастшавии индекси (зариби) протромбинӣ);

3) ангиографияи вариди дарунхолии поён, варидҳои ҷигар ва даҳлези рости дил;

4) ФЭГДС (андозаҳо ва дараҷаи васеъшавии варикозии варидҳои сурхной ва меъда, тағйиротҳои илтиҳобии мухотпардаи сурхной бо варамнокӣ ва пурхунӣ (ҳиперемия), фарсоишҳо (эрозияҳо) – дар беморхона ҳатман гузаронида мешавад, новобаста аз он ки дар марҳилаи тогоспиталӣ дар дигар беморхонаҳо гузаронида шуда буд, бо мақсади имконияти муайян намудани амали (тактикаи) муолиҷа ва  имкониятҳои истифодабарии склерозикунонии (таҷаммуди, кулуфткунии) эндоскопии варидҳои сурхной.

5) таҳқиқоти фавқуссадоӣ – бо мақсади муайян намудани сохтор ва хусусиятҳои анатомии ҷигар, сипурз, ғадуди зери меъда ва гурдаҳо, барои гузаронидани ташхисоти тафриқавии нисбатан аниқтари байни шаклҳои тоҷигарӣ ва дохилиҷигарии фишорбаландии (“ҳипертензияи”) порталӣ, муқаррарсозии сатҳ ва хусусияти гузарогии системаи вариди дарвозаӣ, омӯзиши хусусиятҳои хунгардиши коллатералӣ (паҳлӯӣ) ва андозаҳои вариди сипурзӣ;

6) спленопортоманометрия ва спленопортография – услубҳои иттилоотнокиашон  баланди ташхисот, аммо онҳоро дар рӯзи ҷарроҳӣ пас аз қабул намудани қарор дар бораи муолиҷаи ҷарроҳӣ  иҷро намудан лозим аст.

VI. МУОЛИҶАИ  ҒАЙРИҶАРРОҲӢ  (КОНСЕРВАТИВӢ):

1) қатъ намудани хунравии сурхнойӣ-меъдаӣ ё пешгирии пайдошавии он;

2) муолиҷаи норасоии фаъолияти ҷигар.

3) бо назардошти нақши муҳими фишори порталӣ, иллатёбии мухотпардаи сурхной, ҳамчунин мавҷудияти омили атсидӣ-ҳозимаӣ (“пептикӣ”) дар имрози (“патогенези”) хунравиҳои сурхнойӣ-меъдаӣ, ба маҷмӯи муолиҷа ворид карда шудаанд:

- таслеҳи (“коррексияи”) вайроншавиҳои лахташавии хун (“ҳемокоагулятсия”);

- бартарафсозии таъсири  ҳамлаовари (агрессивии) шираи меъда ба мухотпардаи сурхной;

- фаъолсозии (“стимулятсияи”, барангезонидани) бозсабзиши (“регенератсияи”) мухотпардаи сурхной ва меъда;

- “тампонадаи” варидҳои  варикозии васеъшудаи сурхной тавассути санди Блэкмор.

Дар мавриди ҳаллу фасл намудани масъалаи мувофиқи мақсад будани мудохилаи ҷарроҳӣ ҳангоми хунравии кашолёфта, дараҷаи талафоти хун, ҳолати вазоифии (“функсионалии”) ҷигар ва самаранокии муолиҷаро ба ҳисоб гирифта, истифода бурдани схемаи зерин зарур аст: дар мавриди дараҷаи сабуки талафоти хун муолиҷаи ғайриҷарроҳӣ гузаронида мешавад, аммо дар мавриди бесамарӣ дар муддати  24-48 соат муолиҷаи ҷарроҳӣ тавсия дода мешавад.

VII. МУОЛИҶАИ ҶАРРОҲӢ – дар мавриди дараҷаи миёна ва калони талафоти хун, бо вайроншавии функсияи ҷигар (бо омодасозии қаблиҷарроҳӣ, аз он ҷумла истифодабарии санд-обтуратор  (масдудкунанда) барои боздоштани муваққатии хунравӣ).

Вариантҳои муолиҷаи ҷарроҳии алоими фишорбаландии порталӣ бо назардошти шаклҳои он чунинанд.

1. Декомпрессияи маҳаллии  (“регионарии”) фишори “порталӣ” ва варидҳои “гастроэзофагеалӣ” (меъдаӣ-сурхнойӣ):

- бо услуби гузоштани “анастомози” (васлати) “дисталии” сипурзӣ-гурдаӣ (“спленореналӣ”)  (ДСРА)

- ҷудокунии дохилимеъдаии хунгардиши коллатералии  гастроэзофагеалӣ, бо роҳи дӯхтани  "розеткаи" (гулбандинаи, доираи) сурхной бо тамоми периметраш (давродавраш).

2. Варианти ҷарроҳӣ дар мавриди монеаи болоиҷигарӣ, бо барканда гирифтани сипурз ё дар мавриди пештар барканда гирифта шудани сипурз пешбинӣ карда мешавад.

Дар замони ҳозира  спленэктомия (баркандани сипурз) дар мавриди фишорбаландии  порталӣ дар мавридҳои зерин иҷро карда мешавад:

а) ҳангоме ки андозаҳои калони сипурз ба калоншавии (рушди, сабзиши) узвҳои ковокии шикам монеа мешаванд, ҳамчунин  барои иҷро намудани мудохилаи ҷарроҳӣ халал мерасонанд;

б) дар мавриди мавҷудияти носури (фистулаи) рагии байни шараёни сипурзӣ ва вариди сипурзӣ;

в) дар мавриди фишорбаландии порталии сегментии болоиҷигарӣ аз боиси ногузарогии вариди сипурзӣ:

-  спленореналии (сипурзӣ-гурдаии) проксималӣ, мезентерикореналӣ (масориқаӣ-гурдаӣ), мезентерикокавалӣ (масориқаӣ-варидии дарунхолигӣ) ё спленосупрареналӣ (сипурзӣ-фавқигурдаӣ);

- бастани вариди тоҷии (“коронарии”) меъда;

- ҷудокунии трансмеъдаии хунгардиши гастроэзофагеалӣ, бо роҳи дӯхтани гузаргоҳи сурхнойӣ-меъдаӣ бо рафти тамоми периметр.

3. Варианти ҳаҷми ихтисоркардашудаи ҷарроҳӣ, аз боиси вазнинии ҳолати бемор (дар мавриди хунравии сурхнойӣ-рӯдаӣ) ё дар кӯдакони синни бармаҳал  - ҷудокунии хунгардиши коллатералӣ бо услуби хориҷимеъдаӣ (берунимеъдаӣ) ва дохилимеъдаӣ;

- дӯхтани вариди меъдаӣ;

- дӯхтани дохилимеъдаии варидҳои гузаргоҳи сурхнойӣ-меъдаӣ бо тамоми (ҳамаи) периметр.

4. Вариант барои монеаи  (садди, “блоки”) дохилиҷигарӣ,  вобаста ба ҳолати вазоифии ҷигар ва синни бемор метавонанд аз 1, 2 ва 3 вариантҳо иборат бошанд.

Дар мобайни услубҳои дар боло зикргардида, гузоштани анастомози дисталии сипурзӣ-гурдаӣ (спленореналӣ)  (ДСРА)  якҷоя бо дӯхтани гузаргоҳи меъдаӣ-сурхнойӣ аз ҳама бештар мувофиқи мақсад шуморида мешавад.

Ҷарроҳӣ пешбинӣ менамояд:

- озодсозии вариди сипурзӣ аз ғадуди зери меъда;

- ҷудокунӣ ва бастани вариди чапи меъда, вариди рости меъда ва аркадаи (дастаи камонии) меъдаӣ - чархакрӯдаӣ.

 

VIII.  МУОЛИҶАИ БАЪДИҶАРРОҲӢ:

1) дар муддати  4-5 шабонарӯз – бемор дар ғизои  ғайриҳозимавӣ (парентералӣ) қарор мегирад;

2) тасриби (гузаронидани) маҳлулҳои 10%-и  глюкоза, атсиди аминокапронӣ, албумин, хуноба (плазма);

3) бо мақсади профилактикаи суддатҳои (тромбозҳои)  анастомозҳо – ингибиторҳои (монеаткунандаҳои)  протеолиз, ҳепатопротекторҳо, антибиотикҳо;

4) воридсозии реосорбилакт аз ҳисоби 6-8 мл/кг;

5) маҳфуздории вақти лахташавии хун.

Қабл аз ҷавоб додан аз беморхона,  дар ҳамаи беморон дар рӯзи 10-уми баъди амалиёти ҷарроҳӣ таҳқиқотҳои фавқуссадоӣ ва  ФЭГДС  гузаронида мешаванд, ки бо ёрии онҳо гузарогии шунт, камшавии тарангӣ (таваттур) ва дарозии варидҳои варикозии васеъшудаи сурхной ва меъда назорат карда мешавад.

IХ. ДИСПАНСЕРИКУНОНӢ:

Аз ҷониби духтурони   педиатр ва ҷарроҳ дар ҷойи истиқомат назорат карда мешавад. Кӯдакони  ДСРА  аз сар гузаронидаро на камтар аз 2 маротиба дар 1 сол пурра муоина намудан лозим аст.

Гузаронида мешавад:

- назорати таҳлили умумии хун (нишондиҳандаҳои миқдори умумии  лейкотситҳо, эритротситҳо, тромботситҳо, сатҳи  ҳемоглобин, ҳематокрит);

- назорати таҳлили  биокимиёии хун (сатҳи  билирубин, АЛТ, АСТ, озмоиши тимолӣ,  фосфатазаи ишқорӣ, алфа-амилаза);

- ФЭГДС;

- таҳқиқоти фавқуссадоӣ (УЗИ).

Кӯдаконе, ки бемориҳои омфалит, тааффуни (сепсиси) нофӣ, бемории ҳемолизии навзодон, ҳепатитро аз сар гузаронидаанд, ҳамчунин ба он кӯдаконе, ки қастаразании вариди ноф иҷро карда шудааст, ба гурӯҳи хатар барои инкишофёбии  алоими фишорбаландии порталӣ мансуб мебошанд ва бояд дар зери назорати диспансерӣ қарор дошта бошанд.

 

Адабиётҳо:

1. Баиров Г.А., Пугачев А.Г., Шапкина А.П. Хирургия печени и желчных протоков у детей. М: Медицина, 1970г., 278 стр.
2. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. М: Медицина, 1982г. , 384 стр.
3. Исаков Ю.Ф., Степанов З.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. М: Медицина, 1988г., 312 стр.
4. Тер-Григорова Е.Н. Цирроз печени и портальная гипертензия у детей, 1986г., стр. 10-14.

← Библеотека